近年來，過度醫(yī)療問題備受國內(nèi)外醫(yī)學界關(guān)注。11月9日，《美國醫(yī)學會雜志·內(nèi)科學》（JAMA Intern Med）在線版發(fā)表了一篇針對過度醫(yī)療問題進行探討的文章，總結(jié)了2014年與過度醫(yī)療高度相關(guān)、最具影響力的10篇文獻。這些結(jié)論是否適用于我國？本期《生命時報》邀請了國內(nèi)多位知名專家對其進行點評。

　　多次復查頭部CT

　　在臨床上，很多頭部CT復查用于評估患者的精神狀況變化，真正有臨床意義的頭部CT檢查比例很低。集中在一段時間內(nèi)，對患者進行多次頭部CT掃描可能帶來一些不良影響。 　　

　　吳巍巍點評：這一觀點的價值在于，它可以提醒醫(yī)生，在開頭部CT檢查時應(yīng)更加謹慎，考慮是否真的必要。根據(jù)個人所見，我國頭部CT濫用的情況并不普遍，該檢查的目的主要是除外器質(zhì)性病變，也常用于腦出血情況的觀察，這些都是具有臨床指導意義的。

　　無癥狀婦女做盆腔篩查 　　

　　將盆腔篩查納入個人健康體檢項目正在成為一種常態(tài)。但多項研究發(fā)現(xiàn)，雙合診盆腔篩查對診斷無癥狀婦女是否患有卵巢癌的效果較差，還會令女性產(chǎn)生尷尬、焦慮等心理影響，甚至導致不必要的手術(shù)醫(yī)療。 　　

　　中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會前主任委員曹澤毅點評：無論眼觀，還是手觸，盆腔檢查都有助于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，如婦科囊腫、宮頸癌等。研究中所提到的卵巢癌，無論使用任何方法都很難早期發(fā)現(xiàn)，因此不具有很強的說服力。相比較CT、B超等其他檢查，雙合診盆腔檢查更易于實施，價格便宜，且對女性造成心理影響的程度并不高，納入常規(guī)體檢項目并無問題。就像內(nèi)科大夫使用聽診器一樣，盆腔檢查就該成為最基礎(chǔ)的婦科檢查手段。

　　甲狀腺癌診斷過多 　　

　　以韓國為代表的一些國家，在近年內(nèi)加強了對甲狀腺癌的篩查。在更嚴格的篩查條件下，即便體積很小的甲狀腺結(jié)節(jié)也被認為有癌變風險，這導致很多患者接受了切除手術(shù)。然而，這一舉措?yún)s沒有使甲狀腺癌的死亡率發(fā)生明顯變化。相反，手術(shù)后約11%的患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，2%出現(xiàn)聲帶麻痹。 　　

　　北京大學腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任張乃嵩點評：美國甲狀腺協(xié)會（ATA）每年都會發(fā)布指南，建議對1厘米大小以下的結(jié)節(jié)不診斷，進行臨床觀察。但在臨床上，甲狀腺癌的篩查標準仍沒有一個統(tǒng)一結(jié)論，因為甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與其危害并不完全一致，大的不代表惡性，小的也有可能已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。更多時候，甲狀腺癌篩查還是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗，針對個體具體情況進行判斷。設(shè)定統(tǒng)一標準，“一刀切”式的判斷并不可行，所以，直接下“甲狀腺癌被過度診斷”的結(jié)論是不合適的。至于手術(shù)后引發(fā)的不良反應(yīng)，很大程度上與手術(shù)操作水平有關(guān)。

　　腰背一痛就吃撲熱息痛 　　

　　腰背痛時，服用撲熱息痛等對乙酰氨基酚類藥物止疼，是很多人的習慣。但一項大型雙盲隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對于急性腰背痛但沒有明顯脊柱病變的患者來說，服用撲熱息痛等止痛藥收效不大，并且有不良事件發(fā)生。 　　

　　北京大學第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍點評：腰背痛的治療目標之一是減輕疼痛，止痛藥既然能在一定程度上緩解疼痛，就不能說它完全沒有益處。不僅如此，對乙酰氨基酚類藥物還有助緩解炎癥，其治療腰背痛的療效是肯定的。當然，止痛藥不能長期使用，一般控制在幾天或一兩個星期內(nèi)即可。除吃藥外，出現(xiàn)急性腰背疼痛也可選擇物理治療方式，如磁療、紅外線療法等；而對腰背部肌肉進行有針對性地拉伸鍛煉等，可以預(yù)防疾病發(fā)作，起到長久緩解的作用。

　　術(shù)后長期用阿片 　　

　　一項針對加拿大近4萬名手術(shù)患者的回顧性研究顯示，在術(shù)后使用阿片類藥物止痛的患者中，3%在3個月后仍繼續(xù)服用該藥物。然而，阿片類藥物的過度使用可造成身心雙重傷害。 　　

　　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光點評：我國不存在阿片類藥物過度使用的情況，相反，在符合適應(yīng)癥的阿片類藥物使用上，我們是不足的。在1990年，我國基于醫(yī)療目的的人均阿片類藥物使用量僅為0.1毫克，當時美國的人均使用量是我們的3000多倍。最近幾十年，雖然這一數(shù)字有所上升，但對比其他國家仍然低很多，一些本應(yīng)使用阿片類藥物止痛的癌癥病人都沒有用上。

　　手術(shù)前用阿司匹林 　　

　　一項納入10010例接受非心臟手術(shù)患者的隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)，在３０天的圍手術(shù)期中是否服用阿司匹林對死亡率，及非致死性心肌梗死的發(fā)生率并沒有明顯影響。相反每天服用較高劑量（每天200毫克）阿司匹林后，患者大出血的幾率更高。建議不要給非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期患者應(yīng)用阿司匹林，除非他們在過去一年內(nèi)曾放入支架。

　　首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院副院長周玉杰點評：該文獻的觀點可能更多是基于當?shù)厍闆r，因為在美國，阿司匹林的日常服用遠遠高于我國，研究中患者每天服用200毫克阿司匹林的劑量也高于我國一倍。事實上，我們對阿司匹林的使用早有明確規(guī)定，非急診的“擇期手術(shù)”，應(yīng)當在手術(shù)前停用阿司匹林五個半衰期，大約為5~7天時間。比如，不太急的骨科、腫瘤手術(shù)，甚至拔牙，都要求患者先停用阿司匹林一段時間。在腦外科手術(shù)或較為復雜的手術(shù)中，這一點尤其需要嚴格遵守。對于身體條件不允許或來不及停用的急診手術(shù)，醫(yī)生會采用外科止血的方法，避免產(chǎn)生嚴重的出血。

　　腎動脈狹窄放支架 　　

　　一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者放支架和單純藥物治療的效果差別不大。因此，不建議這類患者置入支架治療，優(yōu)化藥物治療是更好的方式。 　　

　　吳巍巍點評：腎動脈狹窄的治療是學界正在深入探討和研究中的一個重要課題。到目前為止，支架治療和藥物控制哪種方法更好，并無確切結(jié)論。但可以確認的一點是，“一刀切”式地否認一種方法、肯定另一種方法，是不嚴謹?shù)摹ＶЪ苤委熤�所以存在，就必然有患者能從中獲益，篩查出能夠從支架治療中獲益的高危患者，確定高危因素，仍需要進一步的研究。目前，對于腎動脈狹窄合并難以控制的高血壓或進行性損害，有必要及時咨詢血管外科醫(yī)生，是否需要進行符合規(guī)范的支架治療。

　　吃藥升好膽固醇 　　

　　研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用煙酸、貝特類藥物、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白質(zhì)制劑，以達到升高好膽固醇水平的患者，心血管病死亡率、全因死亡率和腦卒中發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯改善。 　　

　　周玉杰點評：低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）是我們唯一的敵人。所以，就降低心血管事件風險而言，無論使用哪種方法升高好膽固醇水平，其效果都不如降低壞膽固醇。該結(jié)論在醫(yī)生中是一種共識，因此，醫(yī)生很少推薦使用升高好膽固醇的藥物，也基本不會出現(xiàn)過度使用。當然，針對升高好膽固醇的藥物，我們還在努力探索階段。此外，作為日常保健，通過合理膳食、保證睡眠、增加鍛煉，令好膽固醇水平所有上升，將整體血脂水平調(diào)整至平衡狀態(tài)，仍有必要。

　　身心疾病治錯了 　　

　　有綜述表明，在每年4億人次的門診中，50%以上有軀體癥狀，但其中至少1/3的癥狀難以確診。由于很多軀體癥狀與心理狀態(tài)相關(guān)，接近75%的癥狀可以在幾星期或幾個月內(nèi)自行緩解。 　　

　　周玉杰點評：從預(yù)防疾病，降低傷害的角度來說，這一觀點可能會起到反作用。很多診斷和檢查都是必須的，它們可以用于排除某些疾病或其風險，若堅信七成癥狀可自行改善，有可能導致疾病漏診等嚴重后果。▲（生命時報記者 張芳）