醫(yī)療保險又要有大動作了！本市日前召開整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作會，給相關部門派發(fā)了整合工作的各項任務，對于每項具體工作都有完成的時間要求。整合工作已經(jīng)馬不停蹄地開始了。今年12月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)將出臺具體的實施方案；2018年1月，新制度將啟動實施，城鄉(xiāng)居民參保人員將實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結算。

　　整合關系400多萬人看病

　　實際上，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不僅是北京的任務，在全國范圍內(nèi)也是醫(yī)保制度發(fā)展進程中一件具有里程碑意義的大事。李克強總理在2016年的政府工作報告中就指出，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，財政補助由每人每年380元提高到420元。2016年年初，國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，突出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。這意味著，城鄉(xiāng)居民將公平享有基本醫(yī)療保險權益。

　　其實，要說清城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，首先要分清幾類醫(yī)療保險的概念。目前，北京市的醫(yī)療保險可分為三大類，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。只要是有工作的人，通過單位參保，不分戶籍是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，參加的均是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；而沒有工作的人，則根據(jù)戶籍分成兩類：一類是城鎮(zhèn)戶籍的，他們參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，也就是我們俗稱的“一老一小”和無業(yè)居民醫(yī)療保險；另一類是農(nóng)村戶籍的，他們參加的是大家比較熟悉的新農(nóng)合。此次整合，涉及的就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合。把這兩項制度整合起來，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)戶籍，只要是沒有工作的，都參加統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險。有工作的，則參加職工醫(yī)療保險。這樣，醫(yī)療保險就徹底打破了戶籍限制。

　　目前，北京居民醫(yī)保參保人員達180.6萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)為223.8萬。也就是說，如果兩項醫(yī)保制度整合起來，至少關系到400多萬人的看病就醫(yī)，占北京市常住人口的近1/5，可見絕對是個事關民生的大工程。

　　城鄉(xiāng)差別造成資源浪費

　　無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，繳的錢都很少，有些人一年的繳費金額可能還不如一些職工一個月的繳費金額多，這里面有政府很大力度的財政支持，可謂個人拿小頭，政府拿大頭。目前，北京的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費標準是這樣的：

　　個人繳費部分：學生兒童每人每年160元；城鎮(zhèn)老年人每人每年360元；無業(yè)居民每人每年660元，無業(yè)居民中殘疾人員、七至十級殘疾軍人每人每年360元。政府補助標準為每人每年1000元。

　　而享受的待遇為：住院報銷70%，最高限額17萬元/年；門診報銷50%，起付線650元，最高報銷2000元/年。

　　而新農(nóng)合由于是區(qū)級統(tǒng)籌，每個區(qū)的政策都不一樣，門診及住院起付線、封頂線以及補償比例上各區(qū)存在差異，且與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保不同。由于繳費標準不統(tǒng)一，藥品目錄、診療目錄不統(tǒng)一，待遇水平不統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療保障權益受到影響，并造成資源浪費，這幾年人大代表和政協(xié)委員就此也有很多提案，要求及早實現(xiàn)政策整合，因此制度優(yōu)化整合勢在必行。

　　盤子大了抗風險能力增強

　　兩項醫(yī)保制度整合后，對于參保人員來說有什么實惠呢？

　　人社部表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，壯大了資金籌集規(guī)模，提高了抗風險能力，讓醫(yī)保部門在購買服務時有了更多的“話語權”，可以為參保者提供更優(yōu)質的服務。

　　具體來說，整合之后，統(tǒng)籌層次提高抗風險能力強。從各地實踐來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，不但提高了就醫(yī)層次、增加了定點醫(yī)療機構、讓參保人的就醫(yī)選擇更多，而且隨著參保人數(shù)的增加，基金規(guī)模也隨之擴大，基金的互助共濟能力和抗風險能力大大增強。

　　比如說已經(jīng)走在前面的山東省，他們的經(jīng)驗可供參考。山東省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，新農(nóng)合是縣級統(tǒng)籌，不但各地政策差異較大，而且基金支撐能力比較脆弱，全省17個市中有8個市新農(nóng)合出現(xiàn)超支。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次提高了，基金規(guī)模壯大了，基金自我調(diào)節(jié)能力增強了，超支問題迎刃而解。目前17市都沒有出現(xiàn)超支，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進入可持續(xù)發(fā)展階段。

　　中央財經(jīng)大學保險學院教授褚福靈說：“一個縣的籌資能力是有限的，有的地方大病患者較多，基金可能收不抵支。通過逐步提高統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模大了。根據(jù)大數(shù)定律，基金抗風險能力提升了，這就有利于為城鄉(xiāng)居民提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。”

　　整合后待遇就高不就低

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的一個原則就是“待遇就高不就低”，從已經(jīng)實現(xiàn)整合的部分地區(qū)的情況來看，報銷比例、封頂線等都普遍提高了；“城”與“鄉(xiāng)”之間變得更加公平，尤其是農(nóng)村居民，待遇今非昔比。

　　以上海市來說，住院報銷費用不再被“限”。2016年1月，上海實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。從住院待遇一項來看，整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付比例最低為60%（60歲以下），新農(nóng)合最低只有50%。而整合后統(tǒng)一為70%，農(nóng)村居民住院費用不再設最高支付限額，即使超過新農(nóng)合規(guī)定的12萬元封頂線，住院費用依舊可以按照規(guī)定比例結算。

　　山東也大幅提高封頂限額。整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費用基金平均支付比例不低于70%，門診費用基金支付比例不低于50%。同步實施統(tǒng)一的居民大病保險制度，補償比例不低于50%，封頂線提高到30萬元。

　　“根據(jù)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》精神，按照‘待遇就高不就低’的原則統(tǒng)一政策，無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，都按較高標準確定待遇。”褚福靈說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合之后，無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民都會受益。

　　藥品價格談判底氣更足了

　　另外，還有一個優(yōu)勢是表面上看不見，但實質上卻能發(fā)揮重要作用的，那就是藥品價格談判。醫(yī)保制度整合后，用擴大了的資金規(guī)模去影響市場，就可以發(fā)揮出基金的更大效益。

　　人社部表示，一些專利藥、進口藥價格昂貴，個別藥品國內(nèi)外價格差較大，刺痛著百姓的神經(jīng)。用行政手段強迫藥品降價，有可能導致常用藥和救命藥出現(xiàn)“藥荒”，或者同類藥品價格飆升。

　　舉例來說，山東省青島市整合資源，建立談判團購降價機制，與具備資質的藥企展開談判。最終，26種高值特殊藥品在原來市場價的基礎上普遍降價，整個藥品價格綜合降幅達30%以上，其中降價幅度最高的達54%，一年可節(jié)省醫(yī)保基金5000多萬元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，參保人數(shù)大幅增長，基金池擴大，使得醫(yī)保部門的談判底氣更足。很多藥企主動“以價換量”實現(xiàn)薄利多銷。在醫(yī)保部門的努力下，藥企和患者逐漸找到了利益平衡點。

　　農(nóng)民也能刷社保卡看病了

　　對于北京來說，過去參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員早就實現(xiàn)了刷卡就醫(yī)實時結算，但13個涉農(nóng)區(qū)的新農(nóng)合信息化水平卻參差不齊，難以完全實現(xiàn)即時結算全覆蓋，有的區(qū)僅在區(qū)級醫(yī)院能做到持卡就醫(yī)。很多地方的參合人員還要走“看病、攢單子、報銷、等錢”的繁瑣程序。而隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，參保人看病只需一張社保卡，就能輕松實現(xiàn)即時結算，無需墊付。

　　在工作會上，北京也提出了這項任務的時間表——明年6月底前將完成新農(nóng)合參保人員的信息采集，并為他們發(fā)放社保卡。

　　根據(jù)計劃安排，2018年1月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度將整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并啟動實施，最終實現(xiàn)在覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理方面“六統(tǒng)一”。同時，城鄉(xiāng)居民全部參保人員將全面實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結算。據(jù)介紹，在2018年初新制度實施前，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度仍“雙軌制”并行。盡管新農(nóng)合管理由區(qū)衛(wèi)生計生部門劃轉為人力社保部門管理，但現(xiàn)有參保報銷政策和報銷流程一切不變，參合人員按現(xiàn)有標準和報銷程序享受待遇。（記者代麗麗）