癌癥治療一直按先手術(shù)、后放療和化療等模式進(jìn)行，但是，這種模式在國(guó)內(nèi)外一些專家看來已落伍了

癌癥診治觀念的“反轉(zhuǎn)”

一、外科醫(yī)生朱正綱四處去“攔刀”

世界上有無數(shù)疾病，對(duì)于每種疾病的治療都必須通過一個(gè)漫長(zhǎng)的認(rèn)知過程，才能找到合適、成熟和科學(xué)的治療方式。現(xiàn)在，癌癥的傳統(tǒng)治療方法，就有了不少反轉(zhuǎn)。

根據(jù)過去的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，醫(yī)學(xué)界總結(jié)出對(duì)癌癥治療的模式是：先手術(shù)，后放療、化療以及現(xiàn)在采用的新方法——免疫療法。為何惡性腫瘤能開刀的，首選開刀呢？醫(yī)學(xué)界認(rèn)為：這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學(xué)術(shù)上稱作“去腫瘤負(fù)荷手術(shù)”。

現(xiàn)在，對(duì)于這種治療模式，在國(guó)內(nèi)外一些專家看來已經(jīng)落伍，至少是對(duì)晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫(yī)院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對(duì)晚期胃癌病人開刀，因?yàn)橥砥诓∪碎_刀后沒多久就會(huì)復(fù)發(fā)，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術(shù)。

這種新的治療觀念和做法是國(guó)外幾年前提出來的，稱為“轉(zhuǎn)化治療”，是在臨床研究的基礎(chǔ)上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統(tǒng)癌癥的治療觀念，即先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期、甚至早期，然后再進(jìn)行手術(shù)切除。

手術(shù)前的腫瘤轉(zhuǎn)化方式是化療，上海瑞金醫(yī)院試用的這種新治療方法叫“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS），已有一年多了。治療結(jié)果令人吃驚：原本大面積擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個(gè)療程的NIPS治療后，再接受腫瘤切除手術(shù)，存活期一年以上。此前，醫(yī)生對(duì)他們的生存期預(yù)判僅為3-6個(gè)月。

基于這樣的結(jié)果，作為外科醫(yī)生的朱正綱四處去“攔刀”，他認(rèn)為急著開刀沒用，還會(huì)起反作用。北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的一些醫(yī)生也在轉(zhuǎn)變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。

為什么朱正綱等醫(yī)生深信對(duì)晚期癌癥先化療再手術(shù)的治療方式才能更好地救治患者呢？這是有科學(xué)依據(jù)的，它是國(guó)外醫(yī)生在臨床上進(jìn)行循證醫(yī)療所得出的結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為，專家意見可信度最低

很多疾病是在不斷試錯(cuò)的過程中才找到最好的治療方法的，上述的胃癌新療法就是在獲得了證據(jù)才提出的，這涉及一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀念——循證醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）。

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺(tái)地區(qū)稱證據(jù)醫(yī)學(xué)。它是1996年由英國(guó)牛津大學(xué)約翰·拉德克利夫醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)專家薩基特等人提出的，代表專著是《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》。在這部專著的最新版（2000年版）中，薩基特把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。

循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容可歸納為一個(gè)核心概念、兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)、三個(gè)基本要素、四個(gè)基本步驟和五級(jí)證據(jù)梯度。

一個(gè)核心概念就是醫(yī)生治病要講證據(jù)和依靠證據(jù)，而證據(jù)來源于最新的高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果，這是相對(duì)于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的外部證據(jù)。

不過，證據(jù)有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據(jù)，也就是兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。一是多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（RCT），即系統(tǒng)綜述或薈萃分析；二是單個(gè)樣本（病例）量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據(jù)。

三個(gè)基本要素是指，臨床醫(yī)生對(duì)待不同的患者要依靠三個(gè)基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)體情況及其意愿。

四個(gè)基本步驟是指，在臨床實(shí)踐中提出問題，在全世界范圍內(nèi)尋找證據(jù)，對(duì)收集到的最新最全面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后用確認(rèn)為最好的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，之后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

五級(jí)證據(jù)梯度是指，將研究證據(jù)按質(zhì)量、可靠度分為五級(jí)，證據(jù)的有力程度依次降低。一級(jí)為所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，二級(jí)為單個(gè)樣本量足夠大的RCT，三級(jí)為非隨機(jī)的對(duì)照研究，四級(jí)為無對(duì)照的系列病例觀察，五級(jí)為專家意見。

薩基特認(rèn)為，在臨床治療中應(yīng)首先考慮使用一、二兩級(jí)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)，在沒有金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)的情況下可依次使用其他級(jí)別的證據(jù)，專家意見可信度最低。

按照上述循證醫(yī)學(xué)的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療，從以往先手術(shù)再化療到現(xiàn)在先化療再手術(shù)的治療方式的轉(zhuǎn)變應(yīng)當(dāng)有證據(jù)，按瑞金醫(yī)院的證據(jù)來看，現(xiàn)在應(yīng)用NIPS方法已治療了30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率達(dá)到70%，其中腫瘤徹底切除的達(dá)到77.8%。轉(zhuǎn)化治療后，患者生存期都已達(dá)到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯(cuò)。

然而，按照循證醫(yī)療的兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)中第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)樣本（病例）量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來看，瑞金醫(yī)院的證據(jù)只有30多例。因此，還需要有更多的病例來證明這種治療方式的有效性。

三、專科醫(yī)生各自為戰(zhàn)的時(shí)代落伍了

醫(yī)生在診治癌癥中，還需遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)、權(quán)威的國(guó)家醫(yī)學(xué)研究中心或權(quán)威的國(guó)家衛(wèi)生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究的成果制定的。

NCCN是美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的簡(jiǎn)稱，由世界上25個(gè)著名的癌癥中心（包括美國(guó)的NCI）組成的一個(gè)非營(yíng)利聯(lián)盟組織，每年發(fā)布各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，由于具有廣泛性和權(quán)威性，已得到全球臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可和遵循。

中國(guó)衛(wèi)生部同樣發(fā)布有相關(guān)的癌癥診治指南，如針對(duì)胃癌就有《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》。

然而，在臨床診治中，我國(guó)還是有很多醫(yī)院和醫(yī)生并不完全按照指南治病，而是各自為戰(zhàn)，以自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和專科特點(diǎn)進(jìn)行治療。同樣以胃癌為例，胃癌患者如到醫(yī)院不同的科室如外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等求治，這些科室就會(huì)分別對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)、化療和放療的治療，這種做法并不符合胃癌診治指南要求，缺少總體治療觀。

為改變這種現(xiàn)狀，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院進(jìn)行了新的嘗試，他們成立了胃腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診，胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、胸外科、介入科、病理科等專科醫(yī)生聚集在一起，對(duì)每一例胃癌病例進(jìn)行討論，就患者的最終診治方案達(dá)成一致。這種聯(lián)合門診能為患者提供個(gè)性化、最優(yōu)化的治療方案，同樣適合于其他癌癥和疾病的治療。

徐婷病故與醫(yī)療選擇

今年9月7日下午，26歲的90后女演員徐婷因患惡性淋巴腫瘤在北京304醫(yī)院去世，此前她已經(jīng)輾轉(zhuǎn)治療了幾個(gè)月。

徐婷的去世表明，面對(duì)癌癥，人類的能力還是有限的。然而，如果對(duì)癌癥進(jìn)行積極治療以及選擇適宜的治療方式，仍可以極大地減少患癌后的死亡率，達(dá)到世界衛(wèi)生組織對(duì)癌癥防治提出的“三個(gè)1/3”的目標(biāo)，即1/3的癌癥可以預(yù)防；1/3的癌癥可以早期發(fā)現(xiàn)并治愈；1/3的癌癥病人可以通過有效的綜合治療減輕痛苦，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。

徐婷的去世，表明她連世界衛(wèi)生組織的后一個(gè)1/3的目標(biāo)都沒有達(dá)到，原因何在？大量的媒體報(bào)道已經(jīng)勾勒了初步的原因，這是徐婷個(gè)人選擇的結(jié)果。

今年5月，南京的一家醫(yī)院初步診斷徐婷患癌，但是包括徐婷在內(nèi)，全家人都不相信。

此后的7月9日，徐婷在微博上曬出了在北京301醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院拿到的檢查報(bào)告單，兩家醫(yī)院的檢查報(bào)告全部指向惡性淋巴腫瘤。

盡管這兩家醫(yī)院都建議她進(jìn)行化療，但徐婷考慮后還是拒絕了。這是基于徐婷個(gè)人的生活經(jīng)驗(yàn)的選擇，這種選擇也促使徐婷走向了兩個(gè)岔路，一是不打算通過西醫(yī)的方式查清楚到底患的是哪種癌癥，二是不愿意化療。因?yàn)樗�看到過“成都最帥交警”秦思瀚患白血病化療后，頭發(fā)掉光、虛弱不堪但最終還是逝去。她認(rèn)為采取西醫(yī)治療，會(huì)導(dǎo)致人財(cái)兩空。

實(shí)際上，徐婷患的是T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，這是一種致命性極高的惡性腫瘤。盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)這種惡性淋巴瘤的治療方法爭(zhēng)議較大，但是一致認(rèn)為，聯(lián)合化療加上自體造血干細(xì)胞移植的個(gè)性化治療，可以讓部分患者獲得較好的治療效果和較長(zhǎng)的生存期。但是，徐婷基于個(gè)人的生活經(jīng)驗(yàn)選擇了中醫(yī)治療，其中包括拔罐、刮痧、針灸、放血等。

中西醫(yī)有各自的特點(diǎn)和適應(yīng)癥，拔罐、刮痧等對(duì)于祛除疲勞有幫助，在今年的奧運(yùn)會(huì)上已經(jīng)通過美國(guó)游泳名將菲爾普斯等變成網(wǎng)紅，但對(duì)于治療T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，顯然并不適宜，更沒有對(duì)癥的作用。針灸有助于止痛，而放血迄今為止尚未證明對(duì)什么特定病癥有療效。所以，這些方法對(duì)于治療徐婷的病來說是南轅北轍，甚至是緣木求魚。

雖然徐婷并沒有一直執(zhí)迷不悟，最后還是從岔路上返回，接受化療。化療的結(jié)果也徹底反駁了她的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，她沒有像秦思瀚那樣掉頭發(fā)，體重也沒有變化。并且有了初步療效。

然而，這一切都晚了。徐婷是在去世前一周才進(jìn)行化療，根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤早期就會(huì)遠(yuǎn)處播散，侵及骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此即便是早期患者也應(yīng)按Ⅳ期（晚期）對(duì)待，進(jìn)行化療。在去世前，徐婷媽媽問她，現(xiàn)在才做化療，后悔嗎？她說，后悔！這已足以說明問題。

徐婷的去世當(dāng)然說明了癌癥的兇險(xiǎn)，但是患癌后，采取怎樣的治療方案也極為重要。問題是，誰來向徐婷以及千千萬萬個(gè)徐婷傳播正確的癌癥防治知識(shí)，這才是最重要的。

9·11后患癌者激增的教訓(xùn)

2001年9月11日，紐約世貿(mào)中心雙子大廈受到恐怖分子劫持的客機(jī)襲擊，遭到災(zāi)難性后果。

15年過去了，對(duì)美國(guó)人來說，9·11的陰霾依然沒有散去，因?yàn)閮H僅是患癌人數(shù)的激增就讓美國(guó)人驚恐不安。受到雙子大廈倒塌灰塵和其他污染物影響，參與地面營(yíng)救的消防員、警察、環(huán)衛(wèi)工人、志愿者以及世貿(mào)中心附近的居民，癌癥患者人數(shù)達(dá)到5441人。而且，還大約有7.5萬人因9·11恐怖襲擊導(dǎo)致其他健康受損。

這5441名癌癥患者中，約有一半人的年齡在55歲-64歲之間，所患的癌癥各種各樣，最主要的是甲狀腺癌、白血病、肺癌、食道癌、前列腺癌。

對(duì)此，有過一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。早在2012年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)刊登了紐約市衛(wèi)生局做的一項(xiàng)研究，他們對(duì)5.5萬多名曾經(jīng)暴露于廢墟粉塵中的人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中有1187人已經(jīng)被確診為癌癥，患癌率約為2158/10萬，而美國(guó)總的癌癥發(fā)病率為300/10萬。而且，以今天的5441例癌癥患者與5.5萬多名暴露于廢墟粉塵的人作比，癌癥發(fā)病率更高，為9892/10萬。顯然，9·11事件令癌癥患者激增是不爭(zhēng)的事實(shí)，需要吸取的教訓(xùn)很多，其中最主要的是社會(huì)醫(yī)學(xué)方面的教訓(xùn)，也就是基于政治的原因，讓無辜的民眾暴露于高濃度的污染環(huán)境之中。

事發(fā)后，為了讓世界看到美國(guó)是堅(jiān)強(qiáng)的，不會(huì)被恐怖襲擊嚇倒和擊垮，政府出面安撫公眾，并鼓勵(lì)人們上班，包括美國(guó)環(huán)保局、安全健康委員會(huì)等部門都出來向公眾信誓旦旦地保證：“空氣是安全的，放心呼吸；水是安全的，放心喝。”

對(duì)于這一點(diǎn)，美國(guó)公眾后來也認(rèn)識(shí)到了，尤其是癌癥患者指出，政府更關(guān)心的是經(jīng)濟(jì)狀況，他們需要保住美國(guó)世界經(jīng)濟(jì)中心地位，紐約便是其中的面子。

但是，要知道，建于1966年的紐約世貿(mào)大廈，建筑中使用了大量石棉等化學(xué)材料。恐怖襲擊引發(fā)大火，有120萬噸高強(qiáng)度、高密度的建筑材料在燃燒，其中北塔就有300-400噸石棉物質(zhì)釋放出來。此外，高樓內(nèi)有五萬多臺(tái)電腦，燃燒后也釋放出大量有害物質(zhì)。

對(duì)此，美國(guó)記者與美國(guó)地理協(xié)會(huì)的調(diào)查人員共同協(xié)作，拿出了與美國(guó)政府說法不同的塵土樣本分析，發(fā)現(xiàn)恐怖事件發(fā)生后，紐約市中心的塵土中，含有大量的石棉、鉛、人造纖維和多環(huán)芳烴等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)具有高強(qiáng)度的腐蝕性，其堿性強(qiáng)度相當(dāng)于家里的清潔劑。

世界衛(wèi)生組織早已公布，石棉、鉛等化學(xué)物質(zhì)屬于高致癌物質(zhì)。在恐怖襲擊后，政府馬上鼓勵(lì)人們上班，無疑是讓公眾暴露于極高濃度的致癌物中，為日后的癌癥高發(fā)埋下了禍根。

其實(shí)，災(zāi)難發(fā)生后，許多國(guó)家的政府都會(huì)采取隱瞞真相的方式，鼓勵(lì)甚至要求公眾在重度污染環(huán)境下工作和在污染地生活，而不是采取措施讓公眾撤離污染地，從而把更多的無辜者推向危險(xiǎn)境地。例如，為了申辦2020年奧運(yùn)會(huì)主辦權(quán)，2013年9月，日本首相安倍晉三在支持東京申奧時(shí)稱：盡管2011年3月11日日本大地震及海嘯后福島第一核電站發(fā)生核泄漏，但環(huán)境“處于控制之下”。當(dāng)時(shí)，日本國(guó)內(nèi)便有不少聲音指責(zé)安倍所言不實(shí)，因?yàn)榍闆r的發(fā)展并不如安倍所言，而是核電站的污染難以清除，受污染的地下水和污水不斷向海中排放。

與此同時(shí)，日本東京電力公司也上行下效，稱核污染可以控制，而且，由于當(dāng)時(shí)該公司沒有及時(shí)告知人們核泄漏的具體細(xì)節(jié)，連駐日美軍的救援人員的飲用水和洗澡用水也可能受到了污染，一些美軍人員甚至還駕駛直升機(jī)前往福島救災(zāi)。

在明白了真相后，2011年曾參與日本地震及海嘯救援的400多名人員狀告東京電力公司，稱他們因遭受輻射而罹患白血病、腦瘤以及多種癌癥，要求賠償，眼下這一官司仍在進(jìn)行當(dāng)中。

對(duì)于9·11恐怖襲擊之后相關(guān)人員患癌激增的事實(shí)，美國(guó)政府到現(xiàn)在也不愿承認(rèn)，而是要求進(jìn)行科學(xué)研究來確認(rèn)。

實(shí)際上，誰都知道，當(dāng)空氣和水中包含有大量污染物之后，工作和生活在這種環(huán)境下的人們，患癌幾率必然增加。所以，在污染物尚未完全消除和環(huán)境并沒有恢復(fù)到安全狀況之前，鼓勵(lì)公眾在污染環(huán)境中工作和生活，對(duì)人們無疑是一種第二次傷害。美國(guó)9·11事件的教訓(xùn)，值得各國(guó)認(rèn)真吸取。（張?zhí)锟保?/p>

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