在白血病家族中，有一種“溫柔的”類型是慢性髓系白血病，俗稱“慢粒”，患者得病半年多都沒(méi)有任何感覺(jué)；只要早診同時(shí)規(guī)范治療，慢粒患者也可能像高血壓、糖尿病患者一樣正常工作生活。

就在大家感嘆遇見(jiàn)幸運(yùn)腫瘤時(shí)，2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)上，新公布的兩項(xiàng)歐洲研究成果又給“慢粒”患者一份希望：長(zhǎng)時(shí)間規(guī)范治療的患者安全停藥是有可能的！

患者常抱怨累！累！累！

“慢粒”在我國(guó)的年發(fā)病率約0.39～0.55/10萬(wàn)，占成人白血病的15%[1]，其主要侵襲的高發(fā)人群在40歲上下，很多患者都不知道自己得病，因?yàn)樵缙跊](méi)有任何癥狀，即便出現(xiàn)乏力、厭食等不適也會(huì)覺(jué)得是工作太勞累，休息一會(huì)兒就會(huì)好。

再發(fā)展下去則是揮之不去的勞累感，原因不明的出汗、消瘦、低燒、盜汗等，甚至還會(huì)出現(xiàn)脾臟增大、胸骨壓痛等。

出現(xiàn)“↑”標(biāo)志需詳查

因?yàn)榘Y狀不典型，不少“慢粒”患者是在體檢中被無(wú)意發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)轶w檢中要抽血查血常規(guī)，結(jié)果會(huì)顯示出白細(xì)胞的具體數(shù)量。有的患者白細(xì)胞一欄有“↑”這樣的標(biāo)志，說(shuō)明白細(xì)胞數(shù)量已超過(guò)正常值，但本人可能沒(méi)有任何不適，當(dāng)醫(yī)生要求再次找血液科醫(yī)生復(fù)查時(shí)，才被確診為“慢粒”。

因此，在體檢或是普通檢查時(shí)，血液指標(biāo)中如果出現(xiàn)上上下下的箭頭千萬(wàn)不要大意，最好找血液科醫(yī)生復(fù)查一下，揪出這個(gè)隱秘的血液病，可以說(shuō)體檢是發(fā)現(xiàn)“慢粒”的最好機(jī)會(huì)。

“幸運(yùn)”腫瘤吃藥比移植好

得了白血病，很多人想到的都是骨髓移植。事實(shí)上，相比其他腫瘤，確診了“慢粒”的患者可以說(shuō)是幸運(yùn)的，因?yàn)檫@個(gè)病有針對(duì)其分子機(jī)制的靶向藥物，創(chuàng)造了其他治療手段從未達(dá)到過(guò)的療效。

在過(guò)去這個(gè)病的發(fā)展是這樣的：一開(kāi)始進(jìn)展緩慢，如果沒(méi)有有效治療，5年左右，疾病進(jìn)入加速期，腫瘤發(fā)展迅速，多種藥物作用無(wú)效，患者很快去世……也就是常說(shuō)的慢性期、加速期和急變期。為了改變這種不幸局面，科學(xué)家經(jīng)過(guò)十幾年努力，研發(fā)出口服靶向藥伊馬替尼，“慢粒”患者每天口服藥片，即可控制病情，正常生活，這樣的狀態(tài)可以維持?jǐn)?shù)年，甚至數(shù)十年。

難道真要吃一輩子藥？

就像高血壓患者，需要終身靠藥物控制病情一樣，“慢粒”患者也需要長(zhǎng)期用藥？與此同時(shí)，患者又不得不面對(duì)另外的問(wèn)題：耐藥+經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！

1. 持續(xù)服用靶向藥，有的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥。耐藥后需要更換治療方案，但有時(shí)并無(wú)太多選擇。

2. 長(zhǎng)期用藥對(duì)普通家庭帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，增加負(fù)荷。

因此，服用靶向藥療效很好并且療效很穩(wěn)定的患者，是不是可以嘗試停藥？什么時(shí)候停藥合適？停藥以后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？這一串串問(wèn)號(hào)，在2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)上公布的新歐洲臨床研究上找到了方向。

這兩項(xiàng)重要的臨床研究ENESTfreedom和ENESTop（分別于2013年3月和2012年12月啟動(dòng)，均預(yù)計(jì)在2019年1月完成）帶來(lái)了這樣一組數(shù)據(jù)：穩(wěn)定達(dá)到MR4.5水平緩解且持續(xù)超過(guò)一年的患者中，有超過(guò)一半的患者可維持安全停藥至少48周，其中190例成年慢粒慢性期患者，經(jīng)過(guò)43.5個(gè)月一線尼洛替尼治療，維持MR4.5≥1年， 163例成年慢粒慢性期患者，經(jīng)87.7個(gè)月治療（包括>4周伊馬替尼，序貫≥2年尼洛替尼，尼洛替尼中位治療時(shí)間53.0個(gè)月），維持MR4.5≥1年。

停藥后患者需要嚴(yán)格的PCR監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）丟失，就需要重新開(kāi)始治療；重啟原劑量尼洛替尼治療后，幾乎所有患者都仍能很快重新獲得分子學(xué)反應(yīng)[2],[3]。

看著是不是很專業(yè)！

其實(shí)只要看這張圖，當(dāng)你達(dá)到最右側(cè)的小人所示，即有希望進(jìn)入停藥研究。

這幾個(gè)小人圖示，代表著“慢粒”治療可抵達(dá)的四個(gè)水平：完全血液學(xué)反應(yīng)，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，主要分子學(xué)反應(yīng)，和深層分子學(xué)反應(yīng)。

治療目標(biāo)每上一層樓，意味著患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞降到更低水平。只有持續(xù)達(dá)到第四個(gè)水平，即血液里的白血病細(xì)胞已經(jīng)很少很少的病人（如上圖最右側(cè)所示），才有希望嘗試停藥！

療效是否能達(dá)到第四個(gè)水平，是能否嘗試停藥的重要“門檻”，要跨過(guò)這道“門檻”，必須從治療開(kāi)始就做到規(guī)范治療、規(guī)范監(jiān)測(cè)。

需要強(qiáng)調(diào)的是中國(guó)患者要想實(shí)現(xiàn)安全停藥和無(wú)治療緩解還有很長(zhǎng)很長(zhǎng)的路要走，即使在國(guó)外，停藥也必需在嚴(yán)格管理的臨床研究中，患者不可擅自停藥。

小貼士

重點(diǎn)1：規(guī)范治療，早期達(dá)標(biāo)

早期治療的效果好，未來(lái)才有可能嘗試停藥。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：治療3個(gè)月時(shí)治療達(dá)標(biāo)的患者，未來(lái)能達(dá)到第四個(gè)水平的機(jī)會(huì)更大；3個(gè)月時(shí)治療不達(dá)標(biāo)的患者沒(méi)有停藥的機(jī)會(huì)[4]。

重點(diǎn)2：規(guī)范監(jiān)測(cè)，定期驗(yàn)血

治療是不是達(dá)標(biāo)，不能僅通過(guò)癥狀和主觀感受來(lái)判斷，而要在治療后的3、6、12個(gè)月及時(shí)進(jìn)行PCR監(jiān)測(cè)[5]。監(jiān)測(cè)不僅能判斷療效水平，也能幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥，以便及時(shí)更換治療方案。

[1]中國(guó)慢性隨性白血病診斷與治療指南（2013年版），中華血液學(xué)雜志2013年5月第34卷第5期，464-470

[2]AndreasHochhaus et al. Treatment-free remission (TFR) in patients (pts) with chronicmyeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with frontline nilotinib:Results from the ENESTFreedom study. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7001).Abstract 7001 and poster.

[3]TimothyP. Hughes, et al. Treatment-Free Remission in Patients With Chronic MyeloidLeukemia in Chronic Phase Treated With Second-Line Nilotinib: First Results From the ENESTop Study. J ClinOncol 34, 2016 (suppl; abstr 7054).

[4]TimothyP. Hughes, et al. Blood. 2014;123(9)1353-1360.

[5]ELNCML guildline 2013. Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84.

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