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    醫(yī)療過度還是不足,到底誰說了算?

    2016年12月13日09:42  來源:科技日?qǐng)?bào)
     
    原標(biāo)題:無效醫(yī)療傷不起

      醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來確診,因此有時(shí)醫(yī)生會(huì)采取全面檢查的手段,其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的,都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)而定的,因此,對(duì)過度醫(yī)療的判斷也就沒有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。這種情況之下,“過度”的說法也就應(yīng)運(yùn)而生。

      德國(guó)醫(yī)生尤格·布來克寫的《無效的醫(yī)療》最近在醫(yī)學(xué)界廣為流傳。中央保健委員會(huì)副主任黃潔夫近日在媒體公開表示,在美國(guó),40%的醫(yī)療是無效的;在我國(guó),這種現(xiàn)象也已經(jīng)非常突出。

      腫瘤治療:全局考慮才能走出誤區(qū)

      手術(shù)和化療一向是治療癌癥的主要手段,而民間流傳的手術(shù)和化療會(huì)加速癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,是真的嗎?目前,中國(guó)對(duì)于癌癥的治療過度了嗎?中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、放療專家王綠化表示,在腫瘤治療過程中,其實(shí)存在很多誤區(qū)。

      資料顯示,臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜,每個(gè)患者的情況都不一樣,即使是同一種病也有不同的表現(xiàn),同一種病的不同時(shí)期治療方法也不同。

      以腫瘤的治療打比方來說,首先,不少人被診斷為腫瘤后就急于治療。其實(shí),診斷為腫瘤只能說是“定性”,但腫瘤的早晚、分期等“定量”信息,還需要更多詳細(xì)檢查,只有等檢查完畢,信息足夠豐富,才能根據(jù)分期等選擇合適的治療方案。其次,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,腫瘤就需要手術(shù)。雖然到目前為止,手術(shù)治療仍是對(duì)腫瘤治療貢獻(xiàn)最大的,但有一部分腫瘤不是靠手術(shù),或者說不能完全靠手術(shù)治療,也需要放化療。放療和化療同樣可以治愈一些腫瘤。第三,過于恐懼放化療的副作用。每一種治療手段都有它的副作用。能不能放化療,醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估病人的病情和身體體質(zhì),決定選擇哪種治療方案。因此,不能因?yàn)閾?dān)心放化療的副作用耽誤治療。

      現(xiàn)在公眾和媒體很關(guān)心癌癥是否過度診斷、過度治療的問題。但在王綠化看來,在病人不斷增加的背景下,必須要認(rèn)識(shí)到,我們的醫(yī)療資源是嚴(yán)重不足的,雖然存在個(gè)別過度診治的現(xiàn)象,但更嚴(yán)重的是治療不足的問題,很多腫瘤患者沒有得到應(yīng)有的治療。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因或聽信偏方而放棄治療的病例很多,一些患者在外面轉(zhuǎn)悠三四個(gè)月后再回醫(yī)院治療,病情已經(jīng)惡化。

      北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授、中國(guó)腫瘤基因組協(xié)作聯(lián)盟秘書長(zhǎng)呂有勇也表示,癌癥患者生存期的個(gè)人差異很大,不能因?yàn)槟硞(gè)人手術(shù)和化療后效果不佳,就否定這種治療手段。有人質(zhì)疑過度診斷和過度治療,但這個(gè)需要用科學(xué)數(shù)據(jù)說話;實(shí)際上這是十分復(fù)雜的問題,人類現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)腫瘤的知識(shí)還非常有限,但手術(shù)、放療和化療這三種基本手段也是經(jīng)過近200年的探索逐步發(fā)展成熟的,總體上是科學(xué)和合理的,不能從個(gè)體上理解或推測(cè)并加以否定。

      如何提升腫瘤規(guī)范治療水平?首先要有全局觀念,要以“病人”為中心,而不能以“病”為中心。盡管各種方法治療腫瘤都會(huì)有一定效果,但到什么時(shí)候該用什么方法,必須依據(jù)規(guī)范,站在患者全局的角度看問題。

      做不做支架誰說了算

      “心臟支架救了很多急性期的患者。”鐘志敏認(rèn)為,對(duì)急性心肌梗死患者,時(shí)間就是生命,開通血管越早,治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個(gè)技術(shù)是治療冠心病的常見方法之一,技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)非常成熟。

      當(dāng)冠心病發(fā)病率提升,人們對(duì)心臟支架的關(guān)注遠(yuǎn)不止于“濫用”和“暴利”的疑問。

      據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏教授介紹,當(dāng)前治療冠心病的主要手段是心臟搭橋手術(shù)或心臟支架手術(shù)。但心臟搭橋或支架究竟誰說了算?鐘志敏表示,支架并非適合所有冠心病患者。患者不能單純從“喜好”來選擇治療手段,必須嚴(yán)格遵從手術(shù)適應(yīng)癥。否則不但得不到較好的治療,還要承擔(dān)高昂的費(fèi)用。

      專家梳理了兩種治療手段的適應(yīng)癥和利弊:心臟搭橋手術(shù)適用于左主干病變、三支病變、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并發(fā)癥等患者;心臟支架手術(shù)適用于冠狀動(dòng)脈造影檢查后,確定狹窄部位堵塞度,超過75%常發(fā)生心肌梗死、年齡在30—65歲的患者。

      心臟搭橋的優(yōu)點(diǎn)在于可以解決嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變,遠(yuǎn)期效果好,而缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口大,采用體外循環(huán)器對(duì)其他器臟產(chǎn)生影響;支架手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、能重復(fù)放置,而缺點(diǎn)在于可能出現(xiàn)血管再狹窄,需要重新干預(yù)的幾率比較高。

      鐘志敏強(qiáng)調(diào),心臟支架不是一勞永逸的冠心病治療方法。因?yàn)楣谛牟〔∪说墓跔顒?dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了病變,因此做支架只能排除其目前導(dǎo)致心肌梗死最危險(xiǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn),但是如果他的心血管依然在繼續(xù)惡化,繼續(xù)出現(xiàn)其他地方病變,還要繼續(xù)放支架。目前,臨床治療冠心病不僅支架和心臟搭橋還有藥物。

      輸液迷信仍大有人在

      眾所周知輸液療效快,于是在某些醫(yī)生們的最終診斷上往往會(huì)寫上建議進(jìn)行輸液,同時(shí)醫(yī)生們還會(huì)以一個(gè)專業(yè)人士的口吻告訴病患者,目前最好的治療方式非輸液莫屬,如果選擇只是服用口服藥物,很可能達(dá)不到快速治療的效果。極個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生還會(huì)用無可質(zhì)疑的語氣告訴病患,口服藥物可以開,但是只有輸液才是唯一的治療方式。

      事實(shí)上,“如果過度輸液,沒有被殺死的病菌很容易自我慢慢成長(zhǎng)。”山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科主任張樂海指出,即使病菌耐藥性突變率很小,且不會(huì)致病,但由于長(zhǎng)期隱藏在體內(nèi),將產(chǎn)生更大的抗藥性,長(zhǎng)此以往輸液治療可能對(duì)于過度輸液的病人來說療效甚微。“當(dāng)新抗生素研發(fā)速度趕不上耐藥性細(xì)菌的繁殖速度時(shí),‘重癥感染無藥可用’將不再是遙遠(yuǎn)的威脅。”

      既然醫(yī)生心里明白過度醫(yī)療的危害,那為什么不少醫(yī)生在治療感冒這樣的小病時(shí),也要給患者掛水呢?“因?yàn)椴』家约安』技覍俚囊庠肝覀円矡o法抗拒。”北京地區(qū)一家知名三甲醫(yī)院的醫(yī)生張琳就曾經(jīng)接待過這樣的病例。

      一位家長(zhǎng)帶著發(fā)燒的小孩來醫(yī)院就診,在診斷為感冒的同時(shí)張琳給患病的小孩開出了平時(shí)感冒所用的常見藥品,但是當(dāng)患病孩子的家長(zhǎng)看到這個(gè)處方單時(shí)提出了質(zhì)疑,“為什么不掛吊水呢,這樣孩子還能少遭點(diǎn)罪,感冒也能早點(diǎn)好。”

      過度醫(yī)療背后有“苦衷”

      “目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張,醫(yī)生在診斷治療過程中通過多開檢測(cè)項(xiàng)目和藥物來自我保護(hù)”。在一些醫(yī)務(wù)工作者看來,過度醫(yī)療的問題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中,背后既有為醫(yī)院創(chuàng)收的動(dòng)力,也有自身規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的考慮。

      張琳透露,對(duì)于像內(nèi)外科這些手術(shù)比較集中的大科室而言,過度檢測(cè)背后一大原因就是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮?nèi)科的疾病更復(fù)雜,醫(yī)生希望列出眾多繁復(fù)的檢查后盡可能降低病人手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),為此也可盡量降低自身的追責(zé)風(fēng)險(xiǎn)。“如果醫(yī)生什么都給病人查了,一旦日后哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題,這個(gè)責(zé)任就不在醫(yī)生了。”

      一位不愿透露姓名的醫(yī)生向記者表示,因?yàn)榕R床治療中可能會(huì)碰到較為復(fù)雜的情況,每個(gè)患者的病情都有不一樣的地方,即使是同一種疾病也可能有不同的表現(xiàn),而同一種疾病在不同的時(shí)期也應(yīng)該采用不同的治療手段。因此,醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來確診,有時(shí)醫(yī)生采取全面檢查的手段,其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的,都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定的,因此,對(duì)過度醫(yī)療的判斷也就沒有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。這種情況之下,“過度”的說法也就應(yīng)運(yùn)而生。

      在中國(guó),“過度”與“不足”是同時(shí)存在的事實(shí)。由于目前在任何疾病的治療上都沒有最理想的辦法,存在著千人一方、萬人一藥的現(xiàn)狀,實(shí)際上沒有兩個(gè)疾病患者是一樣的,所以要個(gè)體化綜合治療,避免治療不當(dāng)或過度治療,使患者受益最大化。我們反對(duì)隨意誘導(dǎo)開藥、誘導(dǎo)體檢,但若真碰上疑難雜癥,也不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生的說法。(記者 李穎)

    (責(zé)編:姬志壘(實(shí)習(xí)生)、姚欣雨)

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