事關(guān)大病保險(xiǎn)！《天津市大病保險(xiǎn)辦法》公開(kāi)征求意見(jiàn)
人民網(wǎng)北京6月13日電 （記者楊迪）據(jù)天津市人民政府新聞辦公室微信公眾號(hào)消息，日前，天津市醫(yī)療保障局發(fā)布公告，對(duì)《天津市大病保險(xiǎn)辦法》及實(shí)施細(xì)則公開(kāi)征求意見(jiàn)！征求意見(jiàn)稿中明確了大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇、起付標(biāo)準(zhǔn)確定。
天津市大病保險(xiǎn)辦法公開(kāi)征求意見(jiàn)稿中明確——
籌資和待遇
參保人員無(wú)需額外繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，納入本市大病保險(xiǎn)保障范圍。
本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照每人每年一定額度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，具體按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出。本市建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金，實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。
本市職工大病保險(xiǎn)不單獨(dú)籌資，實(shí)施職工大病保險(xiǎn)所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
參保人員發(fā)生的住院、門(mén)診特定疾病、門(mén)（急）診高額醫(yī)療費(fèi)用，按本市醫(yī)保相關(guān)政策報(bào)銷(xiāo)后，年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上根據(jù)本市上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的50%確定。大病保險(xiǎn)支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定。
本市實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜支付政策。對(duì)于符合規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降至普通參保人員的50%，報(bào)銷(xiāo)比例在普通參保人員各段報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，并不設(shè)封頂線。
市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政等相關(guān)部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況提出大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的具體方案和調(diào)整方案等相關(guān)政策，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
實(shí)施細(xì)則如下——
《天津市大病保險(xiǎn)辦法》實(shí)施細(xì)則
（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）
為貫徹落實(shí)《天津市大病保險(xiǎn)辦法》（津政辦發(fā)〔2023〕*號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障制度體系，現(xiàn)就《辦法》實(shí)施細(xì)則制定如下：
第一條 本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照每人每年75元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，以后根據(jù)工作需要適時(shí)調(diào)整并向社會(huì)發(fā)布。
第二條 參保人員按規(guī)定參保繳費(fèi)并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，大病保險(xiǎn)待遇判斷條件與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。
第三條 規(guī)范大病保險(xiǎn)支付范圍，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用包括政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人增負(fù)、個(gè)人自付、超最高支付限額等部分。
第四條 自2024年起，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市統(tǒng)計(jì)部門(mén)上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入確定，具體由市醫(yī)保中心確定并向社會(huì)公布。本市大病保險(xiǎn)封頂線為30萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例分段設(shè)置，其中，起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)比例65%，10萬(wàn)至20萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)比例70%；20萬(wàn)至30萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)比例75%。
第五條 本市符合規(guī)定醫(yī)療救助對(duì)象享受大病傾斜支付待遇。符合規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象包括本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員（包括低收入家庭成員）以及符合本市規(guī)定的其他特殊困難人員。
第六條 市醫(yī)保中心與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議期限原則上為3年。因違反協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
第七條 中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照要求配備的承辦和管理力量與市醫(yī)保中心融合辦公，進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，為參保人員提供更加高效便捷的服務(wù)。
第八條 中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按照規(guī)定免征增值稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。
第九條 中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧率，具體按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資總額的5%執(zhí)行。盈利率在5%（含）以內(nèi)的部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)留用，5%以上的部分全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；虧損率低于5%（含）的部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，高于5%以上且因醫(yī)保政策調(diào)整等原因產(chǎn)生政策性虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤趨f(xié)議中載明，屬于非政策性因素產(chǎn)生虧損，全部由承辦商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十條 市醫(yī)保中心應(yīng)按協(xié)議約定將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金劃撥給承辦商保機(jī)構(gòu)，并做好年度清算工作。承辦商保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)記賬、獨(dú)立核算。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)中心確認(rèn)后，依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的社會(huì)化發(fā)放信息，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。
第十二條 本市職工醫(yī)保人員因病住院（含門(mén)診特定疾病）、門(mén)急診治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)完整上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，準(zhǔn)確分割基本醫(yī)保、職工大額救助、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連同基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并審核支付。
第十四條 市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)要加強(qiáng)實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中的新情況新問(wèn)題，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。要通過(guò)日常抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)查處違法違約行為。要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的政策宣傳解讀，提高群眾對(duì)政策的知曉度。
第十五條 市醫(yī)保中心要建立健全相關(guān)制度和機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)承辦商保機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)防范，強(qiáng)化對(duì)承辦商保機(jī)構(gòu)招標(biāo)承諾事項(xiàng)兌現(xiàn)情況的跟蹤落實(shí)，及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行、資金清算、招標(biāo)等工作情況。承辦商保機(jī)構(gòu)要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制和費(fèi)用審核，提升經(jīng)辦服務(wù)效能。
第十六條 本細(xì)則自2023年9月1日起施行，有效期五年。之前規(guī)定與本細(xì)則規(guī)定不符的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。
社會(huì)公眾可在2023年7月14日18:00前，對(duì)征求意見(jiàn)稿提出修改意見(jiàn)。
通過(guò)電子郵件反饋意見(jiàn)請(qǐng)發(fā)至：sybjdybzc@tj.gov.cn
通過(guò)信函方式反饋意見(jiàn)，請(qǐng)郵寄至：天津市南開(kāi)區(qū)咸陽(yáng)路81號(hào)市醫(yī)保局待遇保障處，并在信封上注明“天津市大病保險(xiǎn)辦法及實(shí)施細(xì)則征求意見(jiàn)”字樣。
