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圖為王琳在為前來就診的孩子作檢查。 首都兒研所供圖

圖為兒研所保健中心的候診大廳。 首都兒研所供圖

張麗麗的門診有個(gè)特點(diǎn)——慢。

那句“排隊(duì)三小時(shí)，看病三分鐘”的調(diào)侃，絕對用不到她身上。作為首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院保健中心副主任醫(yī)師，張麗麗出學(xué)習(xí)困難門診時(shí)，給每個(gè)患兒問診的時(shí)間，平均都在半小時(shí)到40分鐘左右。白天的門診，經(jīng)常到晚上10點(diǎn)多才下班。這也是該門診共同的特點(diǎn)。

“一方面，我們會(huì)盡可能耐心地聽每位家長的訴說，因?yàn)樗麄兿氡磉_(dá)得很多，所以要給出足夠的時(shí)間。另一方面，我希望給每個(gè)患者解決掉問題，問得也比較細(xì)。不光問孩子，還得問家長。”張麗麗說，來學(xué)習(xí)困難門診的孩子，差不多背后都有一個(gè)因孩子學(xué)習(xí)問題而飽受折磨的家庭。

康康的故事

張麗麗記得，康康（化名）來就診時(shí)上三年級。“他是個(gè)愛說話的孩子，喜歡與我分享他在學(xué)校和家里一些有趣的事。”張麗麗說，在發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)困難之前，康康家里就因?yàn)榭悼档膯栴}不得安寧。

上幼兒園時(shí)，康康活潑好動(dòng)，不午睡，使得周圍的小朋友沒法睡覺。老師不得不讓康康媽媽在午睡時(shí)把康康接回家，下午再送過來。

因?yàn)榘职謰寢尮ぷ骱苊Γ�有時(shí)不一定能及時(shí)接回康康，所以因?yàn)榻铀蛦栴}經(jīng)常發(fā)生爭吵。在家里，爸爸訓(xùn)斥康康成為常事，很生氣時(shí)還會(huì)動(dòng)手打康康。媽媽因?yàn)檫@事沒少哭過，多次與爸爸溝通均收效甚微。

學(xué)習(xí)困難，從康康上一年級時(shí)開始了：上課注意力不集中，小動(dòng)作多；作業(yè)心情好的時(shí)候能寫，心情不好就不寫；學(xué)習(xí)成績班級倒數(shù)，脾氣還大……

二年級時(shí)，康康被診斷為多動(dòng)癥，曾服用西藥治療3個(gè)月，后因食欲下降停藥。到了三年級，康康的情況更加嚴(yán)重了：作業(yè)在托管班完不成，到家后會(huì)寫到很晚，結(jié)果影響了睡眠及第二天聽課狀態(tài)；因?yàn)橐恍┬∈屡c同學(xué)經(jīng)常發(fā)生沖突，老師總是給康康媽媽打電話；媽媽這邊呢，因?yàn)閾?dān)心康康在學(xué)校與同學(xué)發(fā)生沖突，上班時(shí)總是提心吊膽。

“我給康康復(fù)查了注意力，仍屬于中度多動(dòng)癥，就建議康康媽媽恢復(fù)用藥，堅(jiān)持用藥。”張麗麗說，連續(xù)用藥3個(gè)月后，康康注意力明顯改善，語文成績有所提高。

與用藥相配合的是傾聽和引導(dǎo)。“寒假期間他媽媽來復(fù)診，說康康睡眠不規(guī)律，不能按時(shí)服藥，作業(yè)寫得很費(fèi)勁，玩電腦時(shí)間長，好幾個(gè)小時(shí)都停不下來。只有等她晚上下班回來陪伴寫作業(yè)，作業(yè)才會(huì)完成得快一些，使她疲憊不堪，有時(shí)因?yàn)閷W(xué)習(xí)也會(huì)訓(xùn)斥康康，與康康爸爸發(fā)生爭吵。”張麗麗說，“康康媽媽當(dāng)時(shí)說：‘我也知道發(fā)脾氣對孩子不好，可是他就是不寫作業(yè)，好好提醒根本不聽，不發(fā)火不行。時(shí)間一長，我感覺自己要堅(jiān)持不住了。’”

對此，張麗麗建議她要盡量讓康康的作息時(shí)間規(guī)律起來，增加每日戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間，限制上網(wǎng)時(shí)間，連續(xù)服藥。“在隨后的復(fù)診中聽到康康媽媽說到孩子的進(jìn)步，由衷為他們感到高興。”張麗麗說。

通過這個(gè)病例，張麗麗總結(jié)道：“早期開始培養(yǎng)孩子專注力很重要，家長要對孩子有足夠的耐心。在幫助孩子養(yǎng)成專注的習(xí)慣過程中，需要家長與孩子很好地互動(dòng)交流。這在兒童早期發(fā)展中很關(guān)鍵，對語言等認(rèn)知能力的發(fā)展有至關(guān)重要的影響。”

同時(shí)，營造溫馨、和諧、愉快的家庭氛圍，保持良好的夫妻關(guān)系很重要。“家人之間應(yīng)充分溝通，保持一致的養(yǎng)育觀念和態(tài)度。”張麗麗說。

“成績不理想”不等于“學(xué)習(xí)困難”

“上課注意力不集中，坐不住，滿教室跑。”

“數(shù)學(xué)總是比同學(xué)差，一個(gè)簡單乘法，講了三四遍還是不會(huì)。”

“不愿意和家長交流，天天看手機(jī)，越批評越叛逆。”

類似康康的案例，保健中心的學(xué)習(xí)困難門診每天都會(huì)遇到。自去年5月份開設(shè)以來，該門診已經(jīng)接診了約8000名患者。

進(jìn)入保健中心所在的兒研所附屬兒童醫(yī)院兒保樓8樓，記者看到，寬敞的候診大廳窗明幾凈，拐角處的綠植青翠欲滴；設(shè)計(jì)成幾何圖形的座椅，童趣盎然；書架上擺放著知名出版社出版的繪本，任小朋友翻閱；墻上的益智玩具，吸引不少小朋友去玩耍。“一來減少患兒恐懼，二來盡量減少屏幕暴露。”首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院保健中心執(zhí)行主任王琳說，“不然他們候診多長時(shí)間，可能就會(huì)玩多長時(shí)間的手機(jī)。”

在診室外掛著一個(gè)牌子，上面寫著這樣的文字：

“成績不理想”不等于“學(xué)習(xí)困難”。“學(xué)習(xí)困難專病門診”并不能一次性解決一切學(xué)習(xí)問題，而是通過多方面的檢查評估，明確造成孩子學(xué)習(xí)困難的原因，排查影響學(xué)習(xí)表現(xiàn)的疾病狀態(tài)，并針對注意缺陷多動(dòng)障礙和學(xué)習(xí)障礙進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)、家長教育及藥物治療等綜合干預(yù)，促進(jìn)兒童青少年更好地發(fā)揮潛能、全面發(fā)展。

首都兒科研究所所長張建說，患者來的時(shí)候首先進(jìn)行甄別。“學(xué)習(xí)困難一般有兩種，一種是有病，比如多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥，智力發(fā)育有問題、語言發(fā)育有問題，我們給它篩出來，該怎么治就怎么治；一種是有心理問題，包括孩子的生長環(huán)境、家庭、學(xué)校等氛圍都在發(fā)生影響。所以這個(gè)門診不單純是針對孩子，還針對家長。孩子的很多問題是家長的問題。”他說。

“對于兒童健康高質(zhì)量發(fā)展，我們不僅關(guān)注孩子的生長發(fā)育、也關(guān)注生理健康，更關(guān)注心理健康。”首都兒科研究所黨委書記劉中勛說，“這三個(gè)方面的健康，老百姓哪一方面有需要，我們就致力于哪一方面。學(xué)習(xí)困難門診就是回應(yīng)百姓需要而開設(shè)的。”

劉中勛表示，針對當(dāng)前兒童家長的迫切需求，兒研所保健中心開設(shè)了孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難、運(yùn)動(dòng)體能、養(yǎng)育照護(hù)等一系列特色門診。“我們將繼續(xù)著眼當(dāng)前我國兒科醫(yī)學(xué)和兒童保健的重大戰(zhàn)略需求，深入實(shí)踐全生命周期、多維度發(fā)育保健服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)兒童健康事業(yè)從‘以治病為中心’向‘以健康為中心’轉(zhuǎn)變。”他說。

讓孩子能學(xué)、會(huì)學(xué)、想學(xué)

王琳表示，為了對來門診的孩子進(jìn)行鑒別，醫(yī)師要與他們和家長交流很長時(shí)間。“我們在桌上放一些玩具，讓寶貝先做幾個(gè)游戲，再去書架找本書。”她說，“一來讓他們放松一些，二來借此看看智商水平。”

然后，王琳往往讓孩子拿著書到外面去，她和家長單聊。“要問的方面很多，比如媽媽孕期的情況，孩子出生的情況、成長的環(huán)境等。”王琳說，聊完之后會(huì)進(jìn)行初步鑒別。

學(xué)習(xí)困難往往是三種情況：不能學(xué)、不會(huì)學(xué)、不想學(xué)。

“如果是不能學(xué)，孩子有基礎(chǔ)疾病，比如發(fā)育遲緩，多動(dòng)癥，我們要進(jìn)一步檢查，尋找病因，進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。如果是不會(huì)學(xué)，我們對孩子的養(yǎng)育過程進(jìn)行詳細(xì)的了解，發(fā)現(xiàn)往往反映出從小父母在養(yǎng)育照護(hù)方面的缺失，如忽視、過度屏幕暴露、社交不足、不良行為習(xí)慣等，都可能是導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力低的原因。”王琳說，“接著我們會(huì)積極引導(dǎo)家長和孩子分析，到底為什么不會(huì)學(xué)，是不預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)，還是對這個(gè)課程就不喜歡，然后我們跟家長一起幫助孩子建立良好的習(xí)慣。”

對不想學(xué)的孩子，“我們往往首先教育家長，要學(xué)會(huì)等待孩子的自然成長，比如不要報(bào)那么多課外班拔苗助長，給孩子設(shè)立一個(gè)合理的夠得著的目標(biāo)，不然孩子無法從完成和肯定中獲得激勵(lì)；還比如，我們對家長談跟學(xué)校如何進(jìn)行良好的互動(dòng)，因?yàn)楹⒆用刻煲话霑r(shí)間是在學(xué)校，建立良好的同學(xué)圈、閃光點(diǎn)獲得老師同學(xué)的肯定……這些精神滋養(yǎng)將有助于增強(qiáng)孩子的自信心和內(nèi)驅(qū)力。”王琳說，“這個(gè)過程中是更重要的是解決孩子心理性的問題。”

據(jù)張麗麗觀察，門診中約1/3的孩子是因家長焦慮而來的，“有一種病叫媽媽覺得我有病”；2/3的孩子確實(shí)是因疾病導(dǎo)致的學(xué)習(xí)困難。而這2/3中，確診多動(dòng)癥的孩子又占到了2/3。

多動(dòng)癥的學(xué)名是“注意缺陷多動(dòng)障礙”，癥狀就是家長們經(jīng)常抱怨的注意力不集中、坐不住，小動(dòng)作多等，有些還合并情緒障礙等問題。據(jù)《2021年度兒童發(fā)展障礙康復(fù)行業(yè)藍(lán)皮書》的報(bào)告，全國約2300萬兒童青少年遭受多動(dòng)癥的困擾。

“多動(dòng)癥是一種起病于童年期、常見的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，影響可延續(xù)至成年。”張麗麗說，“從病理上來說，1/3患兒到青春期就能自愈，1/3到一半的人到成年期仍會(huì)有癥狀，若不影響社會(huì)功能，后期就不用服藥了。”

探索家庭養(yǎng)育指導(dǎo)新模式

兒研所開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診之后，吸引了一些高校和科研機(jī)構(gòu)的注意。清華大學(xué)、北京師范大學(xué)、北京語言大學(xué)和中科院心理所都來洽談合作。

“在孩子的治療過程中，學(xué)校、家庭、醫(yī)院和社會(huì)，必須擰成一股繩，才能多維度地呵護(hù)孩子健康成長。”王琳說，比如與清華大學(xué)在兒童學(xué)習(xí)治療上，與北京師范大學(xué)在閱讀障礙、書寫障礙、計(jì)算障礙的研究上進(jìn)行合作，并與北京語言大學(xué)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。

基于兒童早期發(fā)展和科學(xué)養(yǎng)育照護(hù)的技術(shù)積累，兒研所一直在探索家庭養(yǎng)育指導(dǎo)的新模式。

“兒童心理問題包括學(xué)習(xí)困難問題，都跟早期的家庭養(yǎng)育有很大關(guān)系。在診治這些孩子的同時(shí)，如何讓父母能共同成長為合格的養(yǎng)育人，是亟待解決的關(guān)鍵問題。”王琳說，在此過程中，要針對家庭、學(xué)校和醫(yī)院進(jìn)行綜合的干預(yù)、引導(dǎo)和管理，遵循孩子自然成長的規(guī)律，接受孩子在天賦上的個(gè)體差異，多傾聽孩子的聲音，讓孩子在成長的過程中不斷獲得來自家庭、老師和社會(huì)的精神滋養(yǎng)和人文關(guān)懷，形成溫暖的“家—校—醫(yī)”促進(jìn)模式，才能充分發(fā)揮出孩子的早期成長潛能。

對此，兒研所聚焦生命早期的發(fā)展關(guān)鍵期，建立以“全面健康”為目標(biāo)的發(fā)育保健新模式，在體格生長、智能發(fā)育、運(yùn)動(dòng)體能、心理行為等多維度發(fā)育保健工程方面，在適宜技術(shù)集成、技術(shù)體系推廣和服務(wù)模式創(chuàng)新方面，在量表標(biāo)準(zhǔn)指南規(guī)范的制定方面，繼續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢，為國家為兒童健康的高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

目前，康康的學(xué)習(xí)狀態(tài)平穩(wěn)，已經(jīng)走出了學(xué)習(xí)困難的泥淖。張麗麗很欣慰：“孩子是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，有自己喜愛或者擅長的領(lǐng)域，因勢利導(dǎo)地開展學(xué)習(xí)能讓孩子感受到得到尊重，往往會(huì)有奇效。每個(gè)孩子天賦不同，家長要學(xué)會(huì)等待，不要過于焦慮。”（本報(bào)記者 熊 建）

解碼學(xué)習(xí)困難（鏈接）

王 琳

近兩年來，國內(nèi)開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診的地區(qū)有北京、上海、江蘇、江西、湖南、湖北、廣東、廣西、重慶、河北等地。

學(xué)習(xí)困難是指學(xué)生在接受正常教育過程中出現(xiàn)的學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、學(xué)習(xí)能力低下、學(xué)習(xí)意志力薄弱，在閱讀、表達(dá)、書寫、計(jì)算等方面存在困難，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績明顯低于該年齡所達(dá)水平，且癥狀持續(xù)時(shí)間在半年以上。

從廣義上來講，學(xué)習(xí)困難是由智力問題、視聽感知覺異常、神經(jīng)功能損害及情緒行為問題、教育不利因素等造成學(xué)習(xí)不良的綜合征。從狹義上來講，是指特定的學(xué)習(xí)障礙，即在聽、說、讀、寫、推理或數(shù)學(xué)能力獲得方面失調(diào)而導(dǎo)致這些方面出現(xiàn)的顯著困難。

我國學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)障礙患病率為10%左右，并且男孩多于女孩。

學(xué)習(xí)困難成因錯(cuò)綜復(fù)雜，多種因素共同作用，其中生物學(xué)因素有遺傳、神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能異常、發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、微量元素異常等；心理認(rèn)知因素有語言認(rèn)知功能缺陷、智力結(jié)構(gòu)不平等、基本學(xué)習(xí)能力不足、情緒行為和注意力障礙、感覺統(tǒng)合失調(diào)等；養(yǎng)育環(huán)境因素有家庭環(huán)境和父母的教育方式、學(xué)校教育方式不當(dāng)、教師的低期望值以及同伴的關(guān)系不良等。

（作者為兒研所附屬兒童醫(yī)院保健中心執(zhí)行主任）