藥物還是手術？垂體泌乳素腺瘤治療策略迎來重要轉變
陳靜 湯浩
垂體泌乳素腺瘤是垂體腺瘤的一種類型。患者垂體分泌過量泌乳素，導致閉經(jīng)、溢乳、不孕(育)等癥狀。
近十多年來，在臨床中，垂體泌乳素腺瘤的治療首選藥物治療，已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共同認知。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(下稱：瑞金醫(yī)院)垂體泌乳素腺瘤診治中心主任吳哲褒教授22日接受中新網(wǎng)記者采訪時介紹，如今，這一治療觀念正在悄然發(fā)生改變：相關特定類型的垂體腫瘤應當首選手術治療。
據(jù)了解，作為垂體瘤領域專家之一，吳哲褒教授參與了2023年國際垂體協(xié)會撰寫的《Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement》(《垂體泌乳素腺瘤的診斷和治療：垂體協(xié)會國際共識聲明》)一文的審閱和修正。
該國際共識聲明由國際權威雜志《Nature reviews Endocrinology(自然評論內分泌學)》刊發(fā)。同時，該雜志還發(fā)表了由吳哲褒教授撰寫的通信論述，題為《The shift of therapeutic strategy for prolactinomas: surgery as the first-line option》(《垂體泌乳素腺瘤治療策略的轉變：外科作為一線治療選擇》)。
據(jù)了解，在2006年和2011年，國際垂體學會針對泌乳素腺瘤和高泌乳素血癥，曾先后制定發(fā)布兩個指南(專家共識)，明確指出，泌乳素腺瘤首選藥物多巴胺受體激動劑治療，手術治療僅適用于耐藥或者不能耐受藥物副作用、藥物誘導腫瘤卒中或腦脊液漏、合并有精神癥狀藥物禁忌者。
吳哲褒教授指出，在剛發(fā)表的共識聲明諸多改變中，最大的改變在于：明確了泌乳素微腺瘤和包裹良好/邊界清晰的大腺瘤，外科手術應作為一線治療。“這一治療上的重大改變以國際共識的形式確定下來，具有極強的臨床指導意義。”這位專家直言。
他解釋，在臨床實際，囊變的腫瘤對藥物治療效果差，而且患者面臨藥物副作用和長期乃至終生服藥的缺點；對于生育期的女性，如果服藥期間懷孕，會導致腫瘤增大出現(xiàn)視力下降和視野缺失等嚴重問題，且藥物對胎兒的影響未知。
吳哲褒教授介紹，與此同時，神經(jīng)內鏡下經(jīng)蝶垂體瘤手術療效大幅提升，邊界清楚腫瘤包膜完整，與正常垂體及鞍膈、海綿竇分界清，全切除概率很大。
他分享了一個臨床病例，26歲的姜女士(化名)被確診罹患垂體泌乳素細胞腺瘤，輾轉多家醫(yī)院，得到的方案都是口服藥物治療，且必須長期乃至終生服藥。神經(jīng)外科醫(yī)生基本都建議她口服藥物治療，同時告訴她，選擇藥物治療對她來說最大的問題除了藥物副作用外，就是懷孕，比如，藥物對胎兒的影響，在孕中晚期無藥物保護狀態(tài)下，腫瘤會存在顯著增大、影響視力視野的風險。姜女士為此十分焦慮。
在瑞金醫(yī)院，她獲得了國際最新的診療方案：接受神經(jīng)內鏡技術下的經(jīng)鼻手術，創(chuàng)傷小，外觀上沒有傷口，術后恢復時間短，將來也不需要為此服藥。今年1月，吳哲褒教授團隊在歷時1小時的手術中，沿腫瘤假包膜完整剝除腫瘤。術后第一天，姜女士的泌乳素水平已恢復正常，術后3天痊愈出院。當下的姜女士回歸正常日常生活。
垂體泌乳素腺瘤治療策略為什么會產(chǎn)生如此重大的轉變？在吳哲褒教授看來，首先得益于近十年來神經(jīng)內鏡技術的巨大進步。不同于過去的傳統(tǒng)手術，如今運用神經(jīng)內鏡技術為臨床帶來了更廣闊的手術視角、更清晰的結構顯示、更精準的神經(jīng)保護，手術效果大幅提高。以瑞金醫(yī)院垂體泌乳素腺瘤診治中心為例，近五年來，運用神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻切除這一類腫瘤的生化緩解率高達93%。同時，神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術的圍手術期及術后并發(fā)癥發(fā)生率低，不高于4%。
藥物治療相比，醫(yī)生為何強調“首選”手術治療呢？這位專家做了個比較，藥物除了副作用外，還有撤藥難。接受藥物治療患者中，只有1/5的患者可以成功撤藥。神經(jīng)內鏡技術下的外科手術和藥物治療，兩者現(xiàn)在有效率均在90%左右，但是手術的復發(fā)率僅7%-15%，而藥物撤藥后的復發(fā)率為80%。
最后，吳哲褒教授指出，全國各地的診療和技術水平，尤其是經(jīng)蝶神經(jīng)內鏡切除的技術水平還不一致。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師需要熟練掌握神經(jīng)內鏡下垂體瘤假包膜外切除技術，才能有效提高內分泌緩解率，此外還需要多學科聯(lián)合診治(MDT)團隊，對具體病例開展綜合判斷，選擇適宜的治療方式，真正讓患者從治療中受益。(完)
