醫(yī)保支付新方案彰顯求真務(wù)實(shí)改革方法論
自我國啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)改為14億多人帶來了實(shí)實(shí)在在的健康獲得感。讓基層群眾就近看上病、看好病，是中國深化醫(yī)改的一道必答題。而要想解決好為億萬人民提供可及的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)這道世界性難題，改革是必選項(xiàng)。而任何一項(xiàng)改革舉措都不可能是“一錘子買賣”，都必須根據(jù)改革推進(jìn)的程度、內(nèi)外部形勢的變化，順應(yīng)實(shí)踐要求，突出問題導(dǎo)向，從實(shí)際出發(fā)不斷提升改革的時(shí)度效。
7月23日，醫(yī)保支付方式改革新方案——按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案公布。2025年起，各統(tǒng)籌地區(qū)將統(tǒng)一使用新版分組執(zhí)行。新方案更精細(xì)，覆蓋更全面，更加符合臨床實(shí)際情況。這是繼2019年以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革之后，醫(yī)保支付方式改革的又一次完善。
醫(yī)保基金是群眾看病就醫(yī)的“保命錢”，也是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的重要籌資來源。醫(yī)保支付方式是提高醫(yī)保基金使用效能、調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要工具。醫(yī)保支付方式改革的目的就是借助一些支付工具等引導(dǎo)上游的醫(yī)療行為，并對下游的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來助力。通過這項(xiàng)改革，建立起“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，從而打破先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍和報(bào)銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)醫(yī)保基金付費(fèi)方式，避免誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒有充分體現(xiàn)等問題。通過醫(yī)保支付方式改革，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”的協(xié)同治理，實(shí)行同病同治同價(jià)，有效減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
2019年，以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革拉開帷幕。改革的重點(diǎn)，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改革為“按病種付費(fèi)”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費(fèi)，改革為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，醫(yī)保、醫(yī)療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對話，使醫(yī)療服務(wù)可量化、可比較。截至2023年底，我國超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展病組/病種分值支付方式改革。
然而，隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等，希望國家對分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。有關(guān)方面此次組織專家研究制訂按病組付費(fèi)分組方案2.0版和按病種分值付費(fèi)病種庫2.0版，重點(diǎn)對重癥醫(yī)學(xué)等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行優(yōu)化完善，升級分組方法，優(yōu)化臨床論證方式，根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)增補(bǔ)對應(yīng)病種，就是對此前的改革方案進(jìn)行的一次升級，充分彰顯出求真務(wù)實(shí)的改革方法論。
自我國啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)改為14億多人帶來了實(shí)實(shí)在在的健康獲得感：世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋城鄉(xiāng)，居民主要健康指標(biāo)居于中高收入國家前列……讓基層群眾就近看上病、看好病，是中國深化醫(yī)改的一道必答題。而要想解決好為億萬人民提供可及的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)這道世界性難題，改革是必選項(xiàng)。而任何一項(xiàng)改革舉措都不可能是“一錘子買賣”，都必須根據(jù)改革推進(jìn)的程度、內(nèi)外部形勢的變化，順應(yīng)實(shí)踐要求，突出問題導(dǎo)向，從實(shí)際出發(fā)不斷提升改革的時(shí)度效。
社會發(fā)展沒有止境，改革也不可能一勞永逸，這是歷史發(fā)展的邏輯，也是改革的邏輯。縱觀我國40年來改革開放的歷史，可以得出一個(gè)基本結(jié)論，以問題為中心謀劃改革，用改革的辦法解決發(fā)展中的問題，是我國改革取得成功的基本經(jīng)驗(yàn)。改革就如同“治病開方”，“問癥確診”是前提。改革方法是否科學(xué)，改革措施是否管用，取決于是否抓住了問題的要害，是否精準(zhǔn)把脈對癥開方，也取決于是否因時(shí)制宜及時(shí)“調(diào)整配伍”。對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是如此，對其他領(lǐng)域的改革也是如此。
黨的二十屆三中全會描繪了包括醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在內(nèi)的進(jìn)一步全面深化改革新圖景。新征程上，只有求真務(wù)實(shí)應(yīng)對新情況、解決新問題，才能使各項(xiàng)改革真正取得實(shí)效。從這個(gè)意義上說，醫(yī)保支付新方案的出臺，不僅是增添群眾健康獲得感的務(wù)實(shí)之舉，更是跑贏改革“接力賽”的方法論啟示。
