國家醫(yī)保局：推動群眾辦事報銷簡簡單單、醫(yī)保基金管理清清楚楚
人民網(wǎng)北京9月3日電 （記者喬業(yè)瓊）今年國家醫(yī)保局以“高效辦成一件事，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)大練兵”為主題，聯(lián)合中華全國總工會、共青團(tuán)中央一起舉辦全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武大賽。各地通過大練兵大比武，醫(yī)保服務(wù)能力有了哪些新變化、新提升？下一步在優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)、提升服務(wù)質(zhì)量方面還有哪些新的舉措？圍繞相關(guān)問題，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布答記者問。
推動群眾辦事報銷簡簡單單
自練兵比武活動啟動以來，各地醫(yī)保部門以練兵比武作為提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力的重要抓手，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，進(jìn)一步健全網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化服務(wù)、暢通渠道、規(guī)范管理，不斷推動群眾辦事報銷簡簡單單、兩定機構(gòu)結(jié)算明明白白、醫(yī)保基金管理清清楚楚。
一是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全。目前全國9成以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）能夠提供醫(yī)保幫代辦服務(wù)，超7成村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，切實方便了群眾看病報銷不出村。不少省份還結(jié)合地方實際，依托定點醫(yī)療機構(gòu)、銀行網(wǎng)點、大型企業(yè)、學(xué)校等場所設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站（點），進(jìn)一步擴展經(jīng)辦服務(wù)覆蓋面。
二是多地實現(xiàn)新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保。聚焦母嬰所需，落實新生兒“出生一件事”，推動高頻事項“網(wǎng)申聯(lián)辦”，創(chuàng)新推出新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保，落實生育醫(yī)療費用直接結(jié)算等，生育津貼審核支付已壓減到10個工作日內(nèi)。
三是推進(jìn)省內(nèi)個人賬戶共濟。今年1至7月，職工醫(yī)保個人賬戶共濟1.9億人次，共濟金額227.4億元，年底前將實現(xiàn)所有省份省內(nèi)共濟，明年將推動跨省共濟工作；河北、湖南、西藏等省份將個人賬戶共濟范圍由直系親屬擴大至近親屬，進(jìn)一步提高個人賬戶資金使用效率。
四是異地就醫(yī)結(jié)算更加高效便捷。全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)量、結(jié)算人次和結(jié)算金額都取得了新突破。截至今年7月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達(dá)到61.02萬家，比去年底增長了10.86%。今年1至7月，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算量已突破1.2億人次，比去年同期增長了114.45%，減少參保群眾墊付1097.16億元。
五是醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理更加便捷。醫(yī)保信息平臺已接入定點醫(yī)藥機構(gòu)超100萬家，醫(yī)保碼用戶超11.5億人，99%以上的就醫(yī)夠藥實現(xiàn)刷卡（碼）直接結(jié)算，超7成政務(wù)服務(wù)事項實現(xiàn)全程網(wǎng)辦。各地也在積極創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)，比如，黑龍江等地創(chuàng)新開展5G視頻辦業(yè)務(wù)；上海、湖北、湖南等地打造生育津貼等事項“即申即享”。
六是醫(yī)保結(jié)算清算更加及時高效。2023年，醫(yī)保基金結(jié)算清算醫(yī)藥費用2.67萬億，其中92%按月結(jié)算撥付，8%在年度清算時撥付。目前全國60%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展對醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，2023年預(yù)付金額為881億元，緩解了醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。
重點從五個方面優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)
全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會精神作為當(dāng)前和今后一個時期的一項重大政治任務(wù)，持續(xù)深化醫(yī)保改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，更好為人民群眾健康保駕護(hù)航。重點從五個方面推進(jìn)：
一是推進(jìn)基本醫(yī)保參保提質(zhì)擴面。全民參保是整個醫(yī)保的基礎(chǔ)和基石。將認(rèn)真落實《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步推動放寬放開參保的戶籍限制，擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，落實“兩個激勵”“兩個等待期”的要求。會同稅務(wù)部門優(yōu)化參保繳費流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，持續(xù)優(yōu)化新生兒“出生一件事”服務(wù)，鞏固全民參保成果。
二是推進(jìn)多層次醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)。推進(jìn)與多層次醫(yī)療保障制度體系相匹配的多層次經(jīng)辦服務(wù)，建立健全與統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌模式相適應(yīng)的經(jīng)辦體系。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉延伸，提升基層醫(yī)保服務(wù)能力。圍繞“一人一檔”“一藥一檔”“一單一清分”“一票一核驗”等新舉措，以數(shù)據(jù)要素為核心，以數(shù)據(jù)賦能為抓手，扎實推進(jìn)經(jīng)辦體系建設(shè)。
三是推進(jìn)醫(yī)保基金賦能。落實醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保基金使用管理和協(xié)議管理，不斷完善智能審核，提升審核能力，積極推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用，守好基金支付的第一道關(guān)口。建立科學(xué)規(guī)范預(yù)付金制度，把“預(yù)付金”作為“賦能金”，切實為醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展賦能助力，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。
四是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)智化轉(zhuǎn)型。以“高效辦成一件事”為抓手，持續(xù)深化醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，加強部門間數(shù)據(jù)共享，深入挖掘數(shù)據(jù)潛能，推動全鏈條、全場景、全環(huán)節(jié)數(shù)字化轉(zhuǎn)型和智能化升級。探索推進(jìn)借助人工智能等新技術(shù)新手段，孵化人工智能經(jīng)辦模型，推進(jìn)智慧醫(yī)保客服體系建設(shè)，推廣“視頻辦”“智能客服”等數(shù)智化經(jīng)辦經(jīng)驗，不斷推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和治理能力提升。
五是推進(jìn)長期護(hù)理保險經(jīng)辦體系建設(shè)。建立長期護(hù)理保險制度是黨中央、國務(wù)院積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，是增進(jìn)民生福祉的重大制度安排。將積極促進(jìn)長護(hù)險經(jīng)辦體系建設(shè)，探索精細(xì)化、可持續(xù)的長護(hù)管理運行機制，讓更多的老年人“老有所護(hù)”。
