大病是每個家庭都非常關心的問題，治療費用昂貴，治愈時間較長，甚至威脅患者的生命，給生活帶來了負擔，大病保險的推出給患者帶來了希望。青海省作為在全國范圍內(nèi)率先實施覆蓋城鄉(xiāng)全體居民和城鎮(zhèn)職工的大病保險制度，在實施方面有哪些亮點、老百姓獲得哪些實實在在的好處呢？近日，新華網(wǎng)跟隨國家衛(wèi)生委一起走進青海省，對大病保險的實施情況進行了實地探訪。

探索商保機構(gòu)經(jīng)辦 面向社會公開招標

“大病保險是大病患者住院所花費的費用，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對高額醫(yī)療費用給予進一步報銷，不以疾病病種區(qū)分�！鼻嗪Ｊ∪松鐝d醫(yī)保處處長郭廣霞表示，制度啟動至今，已為16.7萬名患者支付大病醫(yī)療保險待遇6.92億元。有效緩解了大病患者的醫(yī)療費用負擔和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

據(jù)了解，青海省從2012年12月起，實施覆蓋全省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，無病種限制，籌資標準人均50元，所需資金從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加群眾經(jīng)濟負擔。郭廣霞表示，通過探索商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險，以面向社會公開招標方式，引入了中國人壽保險股份有限公司青海省分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司承擔8個市州的大病保險業(yè)務，簽訂了三年服務協(xié)議和年度保險合同，合同期間經(jīng)辦服務費用通過政府購買的方式全部納入省級財政預算，統(tǒng)籌安排。強化日常抽查、季度核查、年度檢查考評工作，加大對醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)各類違規(guī)行為懲處力度，確保大病醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行。2016-2018年新一輪經(jīng)辦服務合同已于年初簽訂。

城鄉(xiāng)居民合規(guī)費用中自費部分超過5000元以上即可進入大病保險

職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險待遇是不同的，不同等級的醫(yī)院報銷比例也是不同的。西寧市社會保險事業(yè)管理局副局長楊小青表示，隨著新農(nóng)合管理職能的移交，根據(jù)省人社廳文件，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合藥品目錄進行了整合，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使用統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

具體醫(yī)療保險待遇如下：

職工基本醫(yī)療保險的住院待遇：

大病保險是按照省文件規(guī)定，參保交費人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，個人住院費用中自費部分累計超過7000元以上部分，按照85%的報銷比例進行二次報銷，由社保部門負責經(jīng)辦。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院待遇：

大病保險是按照省文件規(guī)定，參保交費人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，單次住院費用個人自付部分超過5000元以上的部分，按照80%的報銷比例進行二次報銷，有中國人壽保險公司青海分公司負責經(jīng)辦。

青海省城鄉(xiāng)居民大病保險支付結(jié)報計算方式：大病保險結(jié)報金額=（總醫(yī)療費用-基本醫(yī)保已結(jié)報費用-不合規(guī)醫(yī)療費用-基本醫(yī)保起付線-5000元）×80%，其中不合規(guī)醫(yī)療費用由青海省人社廳、省衛(wèi)計委另行制定。

“為了進一步消除醫(yī)保城鄉(xiāng)差距、打破二元結(jié)構(gòu)，使城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療保障待遇，2013年青海省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“六統(tǒng)一”，即：一是統(tǒng)一籌資標準；二是統(tǒng)一政策待遇；三是統(tǒng)一醫(yī)保目錄；四是統(tǒng)一實施市（州）級統(tǒng)籌；五是統(tǒng)一實行就醫(yī)一卡通；六是實現(xiàn)了管理部門統(tǒng)一。實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助幾項制度的無縫銜接，構(gòu)建了一張醫(yī)療保險安全網(wǎng)。消除了城鄉(xiāng)制度差異，實現(xiàn)了普惠公平。同時，實現(xiàn)了一站式服務，達到了簡化手續(xù)、縮短時限、提高效率、方便群眾的目的。經(jīng)過三年實踐，體制運行順暢，監(jiān)督制約有效，管理服務更加規(guī)范�！惫鶑V霞說。

大病保險讓百姓“治得起重病、進得了醫(yī)院”

中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍表示，大病保險開展以來，大病患者住院費用報銷比例達70%以上，低保群眾大病患者住院費用報銷比例達90%，個人自付比例較開展大病業(yè)務開展前下降16%，得到群眾好評。“患者馬先生，是西寧市湟中縣漢東鄉(xiāng)參合農(nóng)民，隱患嚴重膿毒癥于2013年7月在青海大學附屬醫(yī)院住院治療，同年8月出院，產(chǎn)生總醫(yī)療費用563376.57元，其中基本醫(yī)保報銷10萬元，大病醫(yī)療保險報銷315326.36元，合計報銷比例達73.72%”何相軍舉例說。

家住青海省西寧市城西區(qū)西關大街的李某，今年55歲，屬城鎮(zhèn)醫(yī)保，自2016年2月5日因重癥肺炎入住西寧市第二人民醫(yī)院，2月29日出院，住院25天，總共花費約32萬元，基本醫(yī)保報銷10萬元后進入大病保險進行二次報銷，約15萬元，總共報銷約25萬元�；颊呙妹谜f：“我哥哥是位打工族，家庭負擔重，感謝政府出臺的政策，給家庭減輕了負擔。”

“自2012年12月1日起，在全省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險工作，西寧市第二人民醫(yī)院委托由中國人壽和中國財險大病商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)代為‘一站式’方式結(jié)算”。西寧市第二人民醫(yī)院院長祁永青表示，醫(yī)院是“先住院后結(jié)算”，深入開展醫(yī)療費用“床旁結(jié)算”、雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，患者出院時，結(jié)算自付部分即可出院，超出額度需要大病保險二次報銷的，商業(yè)保險會有專人駐地醫(yī)院，患者可在醫(yī)院一塊結(jié)算，用時較短。

據(jù)了解，西寧市第二人民醫(yī)院2015年度進入大病商業(yè)保險的累計人數(shù)為914人次，累計享受大病保險金額為355.87萬元。

建醫(yī)療保險智能監(jiān)控綜合管理系統(tǒng) 控制不合理醫(yī)療費用增長

據(jù)了解，為強化醫(yī)保服務信息技術監(jiān)控手段，2015年8月西寧市社會保障局建立了西寧市醫(yī)療保險智能監(jiān)控綜合管理系統(tǒng)，通過信息化技術手段，嚴控不合理醫(yī)療費的過快增長。楊小青表示，為有效應對醫(yī)保管理的新挑戰(zhàn)，通過此系統(tǒng)進行大數(shù)據(jù)分析，依托臨床醫(yī)學知識庫，依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議的規(guī)定，通過初審、復審、稽核等流程，排查、確認各類違規(guī)信息。

“通過半年來的運行，基本實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)信息審核監(jiān)控全覆蓋，工作效益明顯提高，醫(yī)保監(jiān)控能力和水平明顯提高以及促進醫(yī)療服務行為更加規(guī)范。西寧市醫(yī)保實地核查定點醫(yī)療機構(gòu)160次，責令整改30家、誡勉談話13家醫(yī)療機構(gòu)，扣罰追回違規(guī)費用200余萬元，取消或暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權13名，今后將持續(xù)優(yōu)化還能輔助審核系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)保支付標準，完善實施在線監(jiān)控，是醫(yī)保經(jīng)辦管理更加規(guī)范化、標準化、信息化�！睏钚∏嗾f。

青海省西寧市衛(wèi)生計生委黨委副主任郭偉表示，要做到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，沒有醫(yī)保的支持，分級診療是做不起來的，大病保險是一項好的制度，青海省走在全國的前面，百姓反映也比較好。（孫慧）