編者按

日前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布數(shù)據(jù)顯示，今年上半年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為每十萬(wàn)人死亡18.3人，比去年同期增長(zhǎng)30.6%。數(shù)據(jù)一出，立馬引起關(guān)注，因?yàn)樵诖酥�前十多年，這個(gè)指標(biāo)是一路下降的。為何在2016年上半年卻出現(xiàn)了不跌反升的情況？原因何在？“全面二孩”實(shí)施半年以來(lái)，又面臨哪些問(wèn)題？中國(guó)婦女報(bào)·中華女性網(wǎng)記者對(duì)此展開(kāi)了調(diào)查。

陡增的數(shù)據(jù)值得警惕

從醫(yī)學(xué)上講，女性從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后42天內(nèi)，因各種原因(除意外事故外)造成的死亡均屬于孕產(chǎn)婦死亡。2015年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到20.1/10萬(wàn)（今年上半年的數(shù)字少于去年全年的數(shù)字，原因應(yīng)該是全年的數(shù)據(jù)情況存在最終調(diào)整）和8.1‰，比2000年分別下降62.1%和74.8%，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織評(píng)為婦幼健康高績(jī)效國(guó)家。

2015年公布的《中國(guó)性別平等與婦女發(fā)展》白皮書(shū)提到，到2014年，90%的孕產(chǎn)婦享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助重大項(xiàng)目，5712萬(wàn)名農(nóng)村孕產(chǎn)婦受益。全國(guó)孕產(chǎn)婦住院分娩率由2000年的72.9%提高到2014年的99.6%，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率由2000年的65.2%提高到2014年的99.4%。顯而易見(jiàn)，如今我國(guó)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性進(jìn)一步提高，隨著住院分娩率的上升，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率大幅下降。既然孕產(chǎn)婦保健與分娩的環(huán)境、條件都改善了很多，那陡增的數(shù)據(jù)原因何在呢？

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉表示，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率經(jīng)過(guò)多年快速下降，逐漸進(jìn)入到平臺(tái)期，進(jìn)一步降低的難度加大。“全面兩孩”政策實(shí)施半年來(lái)，累積生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量明顯增加，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源面臨新的挑戰(zhàn)。

那么是否能將孕產(chǎn)婦死亡率的上升認(rèn)定為“全面兩孩”政策放開(kāi)導(dǎo)致的呢？

對(duì)此，專家給予了回應(yīng)。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師張曉紅接受中國(guó)婦女報(bào)·中華女性網(wǎng)記者采訪時(shí)介紹，從死亡率上看，奪去我國(guó)孕產(chǎn)婦生命的前三位疾病包括產(chǎn)科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病。孕產(chǎn)中的高危人群包括35歲以上的高齡產(chǎn)婦、18歲以下的低齡產(chǎn)婦以及合并有高血壓、心臟病、腎臟病等疾病的孕產(chǎn)婦以及有其他特殊情況的孕產(chǎn)婦。

至于孕產(chǎn)婦死亡率上升與“全面兩孩”政策放開(kāi)是否有直接關(guān)系，張曉紅表示還是要看“比去年同期增長(zhǎng)30.6%”這個(gè)具體的數(shù)據(jù)分析之后才會(huì)有直觀結(jié)論。就是說(shuō)在放開(kāi)二胎之后，發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡的原因有多少受到“全面二孩”政策的影響，還有待詳細(xì)的數(shù)據(jù)披露和分析。實(shí)際上我們現(xiàn)在能有的只是宏觀的感覺(jué)。但是陡增的數(shù)據(jù)應(yīng)該引起我們的足夠重視。

高齡產(chǎn)婦增多及剖宮產(chǎn)遺留問(wèn)題增加生育風(fēng)險(xiǎn)

而張曉紅所說(shuō)的宏觀感覺(jué)，目前來(lái)看當(dāng)前想要二孩的高齡媽媽的確增多了。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，符合全面兩孩政策的夫婦有9000萬(wàn)對(duì)左右，60％是在35歲以上，50％是在40歲以上。騰訊新聞今年年初做過(guò)一期 “中國(guó)人‘二孩’生育意愿調(diào)查”問(wèn)卷，共10萬(wàn)網(wǎng)友參與，其中近三成“70后”計(jì)劃生二孩，這一比例和參與調(diào)查的“80后”快持平了。

據(jù)張曉紅介紹，在北京市對(duì)高危產(chǎn)婦的高危因素是有分級(jí)的：一般高危因素、嚴(yán)重高危因素、極嚴(yán)重高危因素。“很多準(zhǔn)媽媽先是高齡，在孕期過(guò)程中，其他的高危因素也可能會(huì)出現(xiàn)，在孕期出現(xiàn)的高危因素越多，高危評(píng)分越嚴(yán)重，那孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)越高。”

醫(yī)生介紹，隨著孕婦年齡的增長(zhǎng)，產(chǎn)道和會(huì)陰及盆骨骨骼愈合，不易擴(kuò)張，子宮的收縮力和陰道的伸張力也較差，分娩時(shí)宮口開(kāi)得慢，容易發(fā)生大出血和難產(chǎn)。

另外，高齡孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的概率較年輕孕婦高。數(shù)據(jù)顯示，妊娠高血壓在高齡孕婦中的發(fā)生率比適齡孕婦高出2到4倍；糖尿病及妊娠糖尿病的發(fā)生率比25歲至29歲的孕婦高出3倍以上。

除了高齡這一原因之外，剖宮產(chǎn)手術(shù)則是導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦及其他年齡段二次懷孕的女性，生育風(fēng)險(xiǎn)增加的另一因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，2007年10月至2008年5月，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%。之后幾年間，中國(guó)剖宮產(chǎn)率一度在2014年降至35%，但仍超過(guò)世界衛(wèi)生組織建議的10%~15%范圍內(nèi)的水平。

上海第一婦嬰保健院院長(zhǎng)段濤在接受媒體采訪時(shí)曾分析，雖然剖宮產(chǎn)能減少由胎盤(pán)、臍帶等因素引起的胎兒宮內(nèi)窘迫以及新生兒窒息發(fā)生的概率，避免女性因自然分娩導(dǎo)致陰道松弛，進(jìn)而影響性生活，但剖宮產(chǎn)的弊端也是明顯的，比如可能造成產(chǎn)婦大出血，或術(shù)后血栓、感染等情況。

據(jù)介紹，有一個(gè)病癥叫剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，指的是經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)的婦女再懷孕的時(shí)候胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，這樣可能導(dǎo)致子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。生第一胎時(shí)剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高，疤痕子宮情況多，二孩生育風(fēng)險(xiǎn)則增大了。

“現(xiàn)在孕產(chǎn)婦中危急重癥很常見(jiàn)的就是高齡瘢痕子宮外加高血壓、糖尿病，這一組疾病的病人明顯在增多。”張曉紅舉例說(shuō)，科里也曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)一個(gè)瘢痕子宮生育二胎的高齡母親，在剖腹產(chǎn)的同時(shí)出血8000毫升，幸運(yùn)的是最終在醫(yī)生的努力下挽救過(guò)來(lái)了。

“的確就當(dāng)前情況來(lái)看，如今比二胎放開(kāi)之前高危因素在孕產(chǎn)婦中所占比例要升高，還會(huì)有一些母親上次是瘢痕子宮，這次又是高齡，很容易前置胎盤(pán)，這種叫作兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，是產(chǎn)科非常難處理的情況。這種疾病它的死亡率要高于一般的孕婦，這是二孩放開(kāi)之后，我們所面臨的病種的變化和高危因素百分比的升高。”張曉紅進(jìn)一步說(shuō)道。

產(chǎn)科人才緊缺影響高危妊娠精細(xì)管理

全面兩孩放開(kāi)以后，對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的普遍感受就是明顯的工作量在增加，張曉紅指出，2015年北京市新生兒分娩量17.2萬(wàn)人（近幾年也都在20萬(wàn)左右），今年預(yù)計(jì)要30萬(wàn)以上，意味著醫(yī)護(hù)人員的工作量在原有的基礎(chǔ)上升高了50%，但是產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員的增加，其實(shí)不是那么的明顯。“所有的產(chǎn)科群體都在超負(fù)荷工作，產(chǎn)科的空間也在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。高危妊娠實(shí)際上需要精細(xì)管理，要耗費(fèi)巨大的人力物力，但是實(shí)際上現(xiàn)在人員方面的缺口還是很嚴(yán)重的，尤其是助產(chǎn)士群體。”張曉紅強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)不用否認(rèn)。

我們都知道如今兒科醫(yī)生緊缺，實(shí)際上產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員同樣緊缺。

“由于產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)護(hù)人員人手緊缺，工作強(qiáng)度大、待遇少，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張，使得有些醫(yī)護(hù)人員‘逃離’產(chǎn)科。同時(shí)，新人又比較難招，還有較長(zhǎng)的培養(yǎng)周期，再加上產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員以女性為多，不少醫(yī)護(hù)人員也投身到生二孩的大軍中，多重因素疊加，使得產(chǎn)科人力資源雪上加霜。” 北京世紀(jì)壇醫(yī)院的婦產(chǎn)科主任醫(yī)師周友珍分析說(shuō)。

尤其是助產(chǎn)士，“英國(guó)一年3000的分娩量，他們會(huì)有300多助產(chǎn)士，同等規(guī)模的分娩量，而我們?cè)旱闹�產(chǎn)士只有12名。”張曉紅指出了當(dāng)前助產(chǎn)士面臨的窘境。“產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)助產(chǎn)士的要求非常高，要有技術(shù)，有思維，有應(yīng)變能力，工作非常有挑戰(zhàn)性，另一方面，助產(chǎn)士的職稱系列都是和護(hù)士一樣的，因此與護(hù)理群體相比毫無(wú)優(yōu)勢(shì)，從人員的激勵(lì)機(jī)制上，助產(chǎn)士所有的晉升通道都是和護(hù)士是一樣的，沒(méi)有給他們額外的關(guān)注。從事這么一個(gè)繁重、責(zé)任重大又要求這么高的一個(gè)專業(yè)時(shí)，護(hù)士自身也在權(quán)衡這個(gè)問(wèn)題，自然會(huì)缺乏吸引力。”

近幾年咱們國(guó)家剛剛恢復(fù)助產(chǎn)士的專科培養(yǎng)，助產(chǎn)士的專科培訓(xùn)，人才培養(yǎng)不是一蹴而就的，所以后備人員很緊缺，斷檔。張曉紅坦言，“二孩政策一放開(kāi)，人員儲(chǔ)備這方面是不足的，由于人員編制的規(guī)定，限制了護(hù)理人員的準(zhǔn)入，且不說(shuō)我們?nèi)比耍�就是想進(jìn)人我們也是心有余而力不足。”

“而相比軟件來(lái)說(shuō)，硬件的問(wèn)題還并不是最緊要的問(wèn)題，但是仍然面臨空間不足，床位不足，大醫(yī)院加床也是一件很困難的事情。”

據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2015年北京三級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的床位使用率就已經(jīng)達(dá)到了108%，二級(jí)機(jī)構(gòu)高達(dá)89%。盡管為應(yīng)對(duì)“全面兩孩”政策可能引起的生育高峰，北京市衛(wèi)計(jì)委提出要把80%的三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)床，留給高危孕產(chǎn)婦，以北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科為例，每個(gè)月平均接生300個(gè)左右新生嬰兒，高危妊娠的分娩率占80%~85%。

但在專家看來(lái)，婦產(chǎn)醫(yī)療資源的供需矛盾，仍將繼續(xù)存在。“北京的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)相對(duì)比較多，但是大家心理上還是希望能在大醫(yī)院分娩建檔，大醫(yī)院的醫(yī)療資源就比較緊張了。”

那么如何應(yīng)對(duì)二胎時(shí)代高危孕產(chǎn)婦增多，醫(yī)療資源供需不平衡等問(wèn)題，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率？

周友珍建議，加強(qiáng)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的分層管理，建立綠色通道及時(shí)轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)早中孕期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、子宮切除等情況的篩查。迎接二胎帶來(lái)的新問(wèn)題，正視“后剖宮產(chǎn)時(shí)代”的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科助產(chǎn)人員的培訓(xùn)，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，降低初次剖宮產(chǎn)率。注重產(chǎn)后訪視，在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的基礎(chǔ)上母子共同監(jiān)護(hù) ，擴(kuò)大保健內(nèi)容，采用適宜的監(jiān)護(hù)技術(shù)，對(duì)母子進(jìn)行統(tǒng)一管理。

“人才培養(yǎng)是需要一些周期的，我們?nèi)绾味冗^(guò)這個(gè)相對(duì)痛苦的時(shí)期，需要社會(huì)各方面力量都來(lái)想辦法，大家對(duì)現(xiàn)狀要有一個(gè)冷靜客觀的認(rèn)識(shí)，大家既然都選擇在一個(gè)分娩高峰去決定生孩子，就會(huì)面臨一個(gè)資源緊張的情況。”張曉紅呼吁，媒體和廣大患者能夠理解產(chǎn)科工作的辛苦，也希望公共政策做出更多相應(yīng)的調(diào)整。（記者 張明芳）