試點總額預(yù)付，各地頻現(xiàn)高招

面對推諉病人等問題，上海華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵介紹說，作為院方“我們主要通過監(jiān)管制約。”比如，華山醫(yī)院每個月都會開專題會，對這個月的“問題病歷”點名通報分析。醫(yī)院把控費壓力分散到了全年，而不是強調(diào)每個月都要結(jié)余。像華山醫(yī)院，每年3月和12月，就是會超支的，但是因為其他月份有結(jié)余，這兩個月的控費壓力就小很多。

一位不愿具名的院長告訴記者：總額預(yù)付最好是在總量控制的基礎(chǔ)上做。總量控制就是醫(yī)保部門要在后臺做監(jiān)控，一旦醫(yī)院快花超了，醫(yī)保部門就要提醒醫(yī)院，讓醫(yī)院趕快控制。但醫(yī)院花的醫(yī)保費用還是要實報實銷。總額預(yù)付一旦超支，超出部分由醫(yī)保和醫(yī)院共同承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院，要是結(jié)余多的，醫(yī)保再給予獎勵，醫(yī)院控費的積極性就會調(diào)動起來。

將總額預(yù)付落實到醫(yī)療機構(gòu)的層次，這是一種要求非常高、非常強、非常嚴(yán)的預(yù)付制度。中歐國際工商學(xué)院客座授蔡江南說，世界上確實有一些國家開始實行總額預(yù)付制，但還沒有落實到每一個具體的醫(yī)療機構(gòu)的例子。像英國，是通過政府稅收來籌資的，政府預(yù)算還確定總額，但每一個系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)并沒有實行總額預(yù)付。加拿大是在地區(qū)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用的總額預(yù)付，美國的退伍軍人系統(tǒng)也是在整個系統(tǒng)內(nèi)才實施的醫(yī)療費用總額預(yù)付。

對具體醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付需要具備很強的先決條件，不然，我們無法計算這個醫(yī)療機構(gòu)可能具有的醫(yī)療風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，從而計算預(yù)付總額便不具備合理的基礎(chǔ)。如果采取簡單的辦法，即根據(jù)歷史情況來計算總額，往往會出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實際需要之間發(fā)生很大背離。

從更長遠(yuǎn)來看，由于臨床路徑的管理有助于規(guī)范診療行為，通過一套標(biāo)準(zhǔn)的診療程序，降低不合理費用，在標(biāo)準(zhǔn)的診療體系下所產(chǎn)生的費用會趨于一致，因而也為將來醫(yī)保支付機制改革中的住院按病種結(jié)算打下基礎(chǔ)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院原院長助理袁鐘認(rèn)為，單病種結(jié)算費用標(biāo)準(zhǔn)的制定，應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則，在醫(yī)保基金支付能力范圍之內(nèi)，選取在合理的費用區(qū)間浮動，這比較科學(xué)。與此同時，臨床路徑作為一種診療規(guī)范，也是為醫(yī)保單病種付費鋪路，最好是誰使用誰來制定。

黑龍江圖為大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)總經(jīng)理劉湘彬

強化收費管理，讓患者不該花的錢絕對不花，是大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)的探索。大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)總經(jīng)理劉湘彬告訴記者，通過推行“臨床路徑”，集團(tuán)所屬醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范了診療行為，降低了醫(yī)療成本，為醫(yī)院增加了效益。實施“臨床路徑”后，油田總醫(yī)院闌尾炎手術(shù)費用減少了 1920元，住院天數(shù)減少了4天。剖宮產(chǎn)手術(shù)費用減少了397元，腦出血患者平均住院費用減少了2538元。

該集團(tuán)還核定了所屬不同級別、不同類型醫(yī)院藥品收入占總收入的比重，建立了醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警體系，遏制了開大處方等現(xiàn)象的發(fā)生，有效抑制了醫(yī)療費用的不合理增長。實行了藥品臨床使用“限、審、通”制度，對有促銷嫌疑的藥品果斷限停。各醫(yī)院每季度對開藥總金額排在前十位的醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部通報，連續(xù)兩次排名在前十位的醫(yī)生的處方權(quán)將被取消。實行醫(yī)療行為點評制度，由專家及時指出不合理檢查和用藥情況。

醫(yī)院拒收病人實屬無奈之舉，破解的方法需要醫(yī)保部門的聯(lián)動。一位不愿具名的醫(yī)院院長認(rèn)為，醫(yī)保部門對于總額預(yù)付的管理過于粗放，總是搞一刀切。破解難題，要從精細(xì)化管理入手。比如說，分病種支付醫(yī)保費用，實行臨床路徑管理和付費包干制，結(jié)余部分歸醫(yī)院，不足部分醫(yī)院賠。這樣就能調(diào)動院長和醫(yī)生主動控制患者醫(yī)療費用的積極性，盡量縮短病人住院日，合理檢查和合理用藥等等，凸顯科學(xué)性。病人不用擔(dān)心看不上病，住不上院，醫(yī)院也不會拒收病人，同時還能把醫(yī)保資金用在刀刃上，這實為多贏之舉。